腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术止血方法对卵巢储备功能的影响

徐 婉，卢翠敏，王丽梅，魏特曼，王树鹤

腹腔镜手术是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的主要治疗方法[1]。减小手术损伤、保护卵巢储备功能十分重要。本研究通过检测患者术前术后血清雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平，来探讨腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中分别采用缝合和电凝两种止血方法对卵巢储备功能的影响情况。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-07至2018-07在解放军总医院第七医学中心妇科进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的卵巢子宫内膜异位囊肿患者60例，采用随机数字表法分成两组，一组使用缝合止血方法 (缝合组)，另一组使用双极电凝止血方法(电凝组)，每组 30例。电凝组与缝合组术前的各项观察指标:年龄、体重指数、囊肿直径大小相比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术电凝组和缝合组一般情况比较

1.2 入选和排除标准 入选标准：(1) 年龄20～35岁非妊娠妇女；(2) 月经及性激素水平正常；(3)无手术禁忌证、无内外科合并症；(4)囊肿为单侧，直径范围为4～7 cm，对侧卵巢正常；(5)如为多发囊肿，囊肿总数≤3个，直径总和≤7 cm；(6)术后病理为良性卵巢子宫内膜异位囊肿。排除标准：(1)患有其他恶性肿瘤疾病；(2) 既往有卵巢手术和囊肿穿刺等治疗史；(3) 近一年内应用GnRH-a和口服短效避孕药及其他激素治疗。

1.3 手术情况 手术方法：手术均于卵泡期进行。所有手术均由同一位高年资主任医师完成。分别在合理位置穿刺4个Trocar，在腹腔镜下行囊肿剔除术。使用剪刀在肿瘤表面的卵巢皮质剪开长约2 cm，吸尽囊液并冲洗囊腔，寻找卵巢皮质与囊壁界限，钝性分离卵巢皮质与囊壁间隙，必要时行水分离，确保完全剔除囊壁，尽最大可能保留正常卵巢皮质。如为多发囊腔则重复上述步骤。将囊壁完全剥离后，将其置入取物袋中自左下腹切口取出。

创面渗血及出血处理方法：(1)电凝组采用双极电凝对卵巢创面出血点进行点状止血，避免大面积电凝卵巢创面。边用生理盐水冲洗卵巢创面，准确暴露出血点，边用双极点状电凝止血(能量源：Valleylab)，电凝功率30 W，采用“短促电凝”方式，每次电凝持续时间为0.5～1 s，避免长时间电凝。电凝时以双极钳尖适当轻柔加压出血点，避免钳夹组织后电凝，以尽量降低热损伤。电凝后卵巢自然成形，不缝合。(2)缝合组采用3-0可吸收线(瑞士AssuCryl®)连续创面内缝合止血处理卵巢创面，尽量避免缝合过紧导致卵巢组织血供不足，也不应缝合过松，易造成止血不完全。缝合后缝线和线结均位于卵巢内面，恢复卵巢基本形态。

所有手术均顺利完成，术后病理回报均为良性卵巢子宫内膜异位囊肿。

1.4 观察指标 术前末次月经第2天、术后3 d，以及术后1、3、6 个月的月经期第2～4天上午8～10时抽肘静脉血 5 ml，以酶联免疫吸附测定法检测AMH、E2、LH、FSH，其中AMH主要指标，后三项为次要指标。

1.5 判定标准 治愈标准：术后3个月经阴道超声检查提示无囊肿残留。

2 结 果

2.1 一般情况 所有患者均达治愈标准，无明显手术并发症发生。电凝组与缝合组手术时间和术中出血量相比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术电凝组和缝合组手术一般情况比较

2.2 AMH 术后各时间点电凝组AMH数值均低于缝合组，差异均有统计学意义(P<0.05)。电凝组、缝合组术后3 d、1个月AMH值较同组术前下降，差异均有统计学意义(P电凝组<0.01，P缝合组<0.05)。电凝组术后3、6个月AMH值与同组术前相比较，差异无统计学意义。缝合组术后3个月AMH值与同组术前相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，缝合组术后6个月AMH值与同组术前相比上升，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术缝合组和电凝组AMH的比较

2.3 LH、FSH、E2术后各时间点两组组间LH、FSH、E2比较，差异均无统计学意义。两组术后3 d LH值比同组术前均有上升，差异有统计学意义(P<0.01)，但两组其后各时点LH值与术前相比差异均无统计学意义(表3)。两组术后3 d、术后1个月与同组术前FSH值相比较，FSH水平均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术后3个月、6个月FSH水平与术前FSH值差异均无统计学意义。两组术后各时点分别和同组术前E2值相比较，差异均无统计学意义(表4)。

表4 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术缝合组和电凝组LH、FSH的比较

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿有以下特点：(1)对于生育功能影响较大。(2)容易对正常卵巢组织浸润，部分类型与正常卵巢皮质界限欠清晰。(3)与周围组织一般存在黏连，容易被周围组织所包裹[1]。卵巢储备( ovarian reserve，OR) 是指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，是女性生育能力的重要评估指标。评估卵巢储备功能有多种方法，一般以AMH血清水平为常用[2,3]。手术是卵巢子宫内膜异位囊肿的主要治疗手段，年轻初治患者多采用卵巢囊肿剥除术。而手术对于卵巢储备功能本身也存在一定影响[4]，因此在手术中注意对卵巢储备功能的保护尤其重要。

传统上腹腔镜手术中双极电凝曾经是主流止血方法，但是存在热损伤的缺点，许多研究显示其可能对卵巢功能造成损伤[5-9]，缝合法无热损伤，但是对手术技巧要求偏高，并且也存在缝线反应的可能。在腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中到底是使用缝合止血还是电凝止血更有利于卵巢储备功能的保护，目前尚无定论[10]。我们曾经对腹腔镜卵巢良性畸胎瘤剥除术中电凝和缝合止血对卵巢储备功能影响进行了观察，发现缝合法对卵巢储备功能具有更好的保护作用[11]。本研究旨在研究对于手术特点与卵巢畸胎瘤有很大不同的卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术来说，是否同样适合采用缝合法来更好地保护卵巢储备功能。

本研究与既往类似研究[5-10]相比，具有以下特点:(1)所有手术均为同一位主任医师进行;(2)用剪刀剪开卵巢皮质，避免应用电器械切开；(3)电凝组采用了低功率、短时间、脉冲式双极电凝，完全不使用单极手术器械；(4)均采用了四孔腹腔镜手术，进入腹腔的手术器械较多，保证了在电凝过程中能充分地暴露卵巢创面；(5)采用分离钳钳夹同时前端冲洗的方法，能清晰显露出血点，避免了大范围、盲目电凝，在电凝后立即冲洗电凝周围组织在一定程度上也会降低热效应的扩散，在最大程度上减轻了热损伤和组织坏死；(5)缝合法采用较细的3-0可吸收线，在卵巢创面内缝合，减少了缝线的总体积和缝线外露所导致的异物反应。以上措施，较好地避免了不同术者操作水平不一致所导致的主观偏倚，也避免了因研究方法本身缺陷所可能导致的偏差，研究结果可能更为准确。

本研究发现，在腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中，缝合组与电凝组术后短期内均出现了FSH的升高，AMH的下降，至术后3个月均恢复到术前水平。说明无论是缝合止血还是电凝止血，对卵巢功能短期内都出现了一定影响，3个月后得到恢复。除手术本身所导致的出血等共同因素影响外，电凝组可能主要是因为热损伤所导致，因为双极电凝的高温和热量的弥散，势必会导致出血点和附近局部的组织发生热损伤，从而影响卵巢功能。缝合组所使用的可吸收线成份为聚羟基乙酸(PGA)，通过水解作用降解成羟基乙酸并排除体外，其吸收时间一般为56～70 d。它虽具有抗原性低、生物相容性好等特点，但羟基乙酸的局部堆积仍然会引起炎性反应[12]。此外异物进入组织以后，必将立即引起组织内的非特异性炎性反应，使血管通透性增加，中性粒细胞在趋化因子的诱导下迅速穿透血管壁，到达异物处，分泌产生更多的炎性递质，诱导更多类型的炎性细胞聚集、浸润。可能是因为缝线所导致的局部炎性、水肿和免疫反应等因素，导致了卵巢功能的暂时抑制。

本研究中，在术后各个时段，电凝组和缝合组AMH水平都有显著性差异，缝合组AMH水平显著高于同时段电凝组。这也说明，虽然两组卵巢储备功能都呈现先下降、后恢复的趋势，但采用缝合法止血，在保护卵巢储备功能方面具有一定优势。我们认为，主要在于缝合组为无能量处理，完全避免了热损伤。虽然缝合法也因为缝线所造成的异物反应和手术本身的影响出现了卵巢功能下降，但相比于热损伤可能导致的组织不可逆损伤，可吸收缝线会在术后短时间内充分吸收[12]，缝线本身导致的不利影响会逐步消除，从而更有利于卵巢储备功能的保护。

在缝合组中，术后6个月AMH水平高于术前水平。我们认为这种情况可能是如下因素造成的：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿本身对卵巢皮质具有一定的浸润和和压迫；(2)卵巢子宫内膜异位囊肿一般均有明显黏连和包裹、扭曲，对卵巢血运有一定影响；(3)卵巢子宫内膜异位囊肿周围的卵巢组织存在氧化应激反应，氧化应激可诱导卵子凋亡和早卵泡坏死[13,14]。这三个因素本身都可能导致卵巢储备功能下降。本研究中两组患者术前AMH都处于正常水平，但较同年龄的正常女性偏低，也在侧面证实了这种可能，其他研究也有类似报道[15]。手术虽然对卵巢储备功能存在潜在的不利影响，但手术去除了病灶，恢复了解剖结构，改善了卵巢血运，解除了内膜异位症本身对卵巢储备功能的影响，也可能在一定程度上提高卵巢储备功能。缝合法的不利影响多为可逆性，在术后相对长的时间、负面影响已经完全消失后，卵巢储备功能可能较术前有所提高。

虽然两组间在术后各时段比较，AMH水平均有统计学差异，但LH、FSH、E2水平并无差异，这说明后几项作为评价卵巢储备功能的指标相对于AMH欠灵敏，不宜作为单独的监测指标应用。

缝合法虽然在本研究中对于保护卵巢储备功能体现出一定优势，但是，即使两组在手术时间和出血量上无统计学差异，但缝合组的手术时间略长、出血量偏多，这一则还需要扩大样本量和放宽入选标准进一步研究，二则也对拟采取缝合止血的手术者的技术水平提出了一定要求，缝合技术相对不足的医师尚需谨慎选择缝合法止血。另外，对于双侧、巨大、复发性卵巢子宫内膜异位囊肿等，术中应采取何种止血措施更有利于保护卵巢储备功能，尚需进一步研究。