脑卒中后吞咽功能障碍患者两种治疗效果比较

陆善恒，江文宇，吴 娟，薛 丽，高 敏，庞杏菲，吴圣婕

脑卒中(stroke)，俗称中风，是指脑组织和脑血管由于多种原因被损害，导致临床症状持续一天以上甚至引起死亡，具有高发病率、高致死/致残率、高复发率的特点[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中即人们常说的脑梗死；出血性脑卒中主要是蛛网膜下腔出血、脑室出血，以及脑实质出血引起的。脑卒中的临床症状主要表现为失语、偏瘫等神经功能缺失，约一半以上的脑卒中患者中会出现吞咽困难，严重影响患者的正常饮食及营养物质的吸收，不利于患者各项功能的恢复甚至导致死亡[2]。此外，脑卒中患者呼吸肌功能明显减退，无法正确协调好呼吸的连贯动作，在吞咽的时候，吸气可能引起误吸、呛咳，不能正常吞咽，且无法正常清理呼吸道，增加发生肺炎的风险[3]。临床上常采用“时间窗”治疗、溶栓治疗、肝素或藻酸双酯钠( PSS)的抗凝疗法、脑代谢保护和鼻腔给药法治疗脑卒中后吞咽障碍。针对无法正常吞咽吸收营养物质的脑卒中患者，采用鼻饲方法以维持治疗，必要时给以补液和营养支持，但长久鼻饲不仅会使患者感到痛苦，且会发生功能退化。研究发现，脑卒中发生后，脑组织损伤和脑细胞死亡是不可恢复的，但通过针对性训练能够恢复部分神经的功能。针对性训练对于治疗脑卒中患者尤为重要，早期的康复功能训练可以预防并发症的发生，降低致残率，改善预后[4]。目前常用的吞咽功能训练能够在一定程度上改善吞咽功能，但疗效不理想。研究表明，低频电刺激能刺激甲状腺舌骨肌，从而改善吞咽功能[5]。为了改善吞咽功能、增强呼吸肌作用，笔者在传统的吞咽功能训练的基础上，采用呼吸训练联合低频电刺激的方法，探究其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院神经康复科2018-04至2019-08收治脑卒中后吞咽功能障碍患者102例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各51例。其中观察组男女比例为31∶20，年龄30～71岁，平均(49.5±4.75)岁；对照组男女比例为32∶19，年龄31～72岁，平均(50.2±4.66)岁。两组患者的性别、年龄、VFSS评分、卒中类型和病程、体重、受教育程度等方面的数据资料经过统计学分析比较组间差异均无统计学意义，具有临床研究的可比性。本研究符合伦理委员会要求，并获得批准。患者临床资料(表1)。

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者一般资料比较

纳入标准[6]：(1)符合脑卒中的临床特点并被确诊为脑卒中；(2)首次发病且经脑部MRI或者CT检查证实；(3)年龄在20～78岁范围以内，均具有小学及以上的知识文化水平；(4)体征正常，无精神病或失语症，无认知障碍，能接受本研究的治疗方法并配合检查；(5)经吞咽造影检查(videoⅡuoroscopic swallowing study，VFss)且被确认为存在吞咽功能方面的障碍；(6)签署知情同意书。

排除标准：(1)不具有正常的认知功能或不能正常表达言语的患者；(2)非脑卒中引起的吞咽功能障碍；(3)具有严重的其他疾病如恶性肿瘤，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或被严重感染；(4)不能配合治疗、不能服从检查需要及功能训练的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用吞咽功能训练。训练前准备：吞咽专业疗养师安排患者于高靠背椅子上端坐，并告诉患者放松心情缓解紧张情绪。操作步骤如下，(1)基础训练：包括脸以及下颌的训练，指导患者微笑、皱眉、鼓腮、伸舌、缩唇，并对患者进行双侧面按摩，每次20回；(2)门德尔松(Mendelsohn)手法训练。嘱咐喉部可上抬患者头部略低，练习吞咽动作，吞咽时用舌抵住硬腭，屏住呼吸，保持甲状软骨抬起，每日练习5 min；针对喉上抬无力的患者吞咽疗养师可按摩其颈部，轻轻捏住喉部往上推，每次5 min；(3)咽部冷刺激：使用消耗性长柄棉棒蘸取少许冰水，轻轻擦拭软腭、舌根及咽后壁以刺激相对应部位，叮嘱患者空吞咽，强化患者的吞咽反射功能，每次治疗5 min。以上练习频次为20 min/次/d，5 d/周，持续治疗1个月。此外，训练患者的经口进食能力，具体操作如下：(1)在食物的选择上，应当选择胶冻样食物，其密度均一、性质柔软、黏稠得当不易松散，如豆腐、蛋羹、香蕉等下咽时通常不会站在口腔黏膜上；(2)每次进食前进行咽部冷刺激试验，确保患者能够吞咽，进食时使患者身体坐直，头部前倾月20°，或采取半卧位，仰卧30°，使得食物能够在重力的作用下更加容易被吞咽摄取，此过程必须使用浅小勺子作为进食工具，尽量将食物放在患者的舌头根部，吞咽过后保持患者留有空吞咽的时间，速度必须缓慢，切不可着急，防止误吸；(3)进食后是患者半卧或仰卧位30 min，以免胃食管反流或者造成误吸。

1.2.2 观察组 除给以对照组相同的训练外，另加呼吸训练和低频电刺激。呼吸训练包括：(1)腹式呼吸训练。使患者取仰卧位或坐位，呼吸训练疗养师将手放在患者的两侧肋弓，保持手指平行于肋骨，双侧对称，练习开始时双手放轻松不予发力，嘱咐患者用鼻腔缓慢深深的吸气，当明显感受到患者两侧下胸廓因吸气而隆起时，疗养师双手推向患者的前外侧，嘱咐患者吸气完成时屏住呼吸两秒左右，再呼气，保证吸气时间约为与呼气的一半。一次练习2 min,逐渐增加至15 min，练习2次/d。若患者完成吸气的扩胸运动毫无压力，疗养师双手可稍微施加压力增加患者的吸气阻力。患者坐位时应当挺胸吸气，保证胸廓扩张；患者平卧时可借助枕头以保持屈膝姿势，训练方法同坐位。每次治疗时间约为10 min。(2)抗阻呼气训练：包括缩唇呼气、发音呼气以及吹瓶呼气三种方法，本试验采取缩唇呼吸训练。方法如下：指导患者放松体位，保持舒适自然，嘱咐患者用鼻腔深吸气，吸气完成时停顿两秒左右，缓慢呼气时将嘴唇收缩为吹口哨样使气体通过缩窄嘴型，保证吸气时间约为与呼气的一半。每次训练时间约为10 min。(3)主动循环呼吸训练：包括呼吸控制(使患者先平静状态下进行呼吸运动2次)、胸廓扩张运动(再使患者深呼吸2次)以及用力呼气(最后让患者进行用力呵气将咽喉部残留的内容物咳出。)每次治疗持续10 min。上述呼吸训练频次为30 min/d，5 d/周，持续治疗1个月。

低频电刺激具体操作如下：治疗过程中，采用低频电刺激治疗仪(雅思YS1002T型吞咽神经和肌肉电刺激仪)，让患者头部保持中立，将通道Ⅰ、Ⅱ。通道Ⅰ电极靠近舌骨，A、B电极保持平行，通道Ⅱ电极分别放在患者的甲状腺切迹上、下方，电极C、D采取正中线方式排列，采取患者能够忍受的最大的刺激强度。以0.8 ms的脉冲、5Hz的频率进行双通道治疗，每次治疗20 min，1次/d，治疗2周为1疗程，治疗两个疗程(1个月)进行指标检查。

1.3 评价指标

1.3.1 肺功能测定 使患者在检查椅子上以自己感觉舒适的姿势坐好，采用肺功能检测仪对患者进行检查并记录脑卒中患者各项肺功能指标的数值。峰值呼气速(peak expiratory now，PEF)、1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein 1second，FEVl)、用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)等。

1.3.2 吞咽造影检查(VFSS) 分别于治疗前和治疗1个月后进行吞咽造影检查[8]。该检查被认为是诊断患者吞咽障碍的理想方法，被视为“金标准”。具体操作为：让患者取直立或者坐位，疗养师或其他指定人员按照规定为患者喂6 ml含有造影剂(硫酸钡)的固体、半流质以及流质的食物，在电视荧光镜下，针对患者的咽喉口、食管的吞咽动作采集的造影。

观察患者的口腔、咽喉以及食管3个不同阶段过程中吞咽动作，参照标准[9]根据患者的吞咽表现进行评分。

1.3.3 洼田饮水试验 分别于治疗前和治疗1个月后进行洼田饮水试验[7]。该试验是日本学者洼田俊夫首先提出的，目前是临床上常用的评估患者吞咽障碍的方法，分级明确，操作简单，临床可信度较高。

2 结 果

2.1 肺功能测定结果 治疗前，两组患者肺功能测定PEF、FEV1、FVC三项指标差异均无统计学意义；治疗1个月后观察组患者较治疗前三项指标明显增高(P<0.05)，对照组患者治疗后较治疗前无明显改善，观察组患者的三项指标较对照组相比明显改善(P< 0.05，表2)。

2.2 吞咽造影检查(VFSS) 治疗前观察组和对照组患者的吞咽造影检查(VFSS)评分经统计学检验差异无统计学意义；治疗1个月后，两组患者的VFSS评分较治疗前相比均明显提高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05，表3)。

表2 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后肺功能测定结果比较

表3 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后VFSS评分比较

2.3 洼田饮水试验 治疗1个月后，观察组患者的显效率为84.31%，对照组患者的显效率为60.78%，经卡方检验观察组的显效率明显高于对照组(P<0.05)；经秩和检验，观察组患者的治疗效果明显优于对照组(表4)。

表4 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗1个月后疗效比较 (例)

3 讨 论

脑卒中，又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascular accident,CVA)，是由于血管阻塞或者脑血管突然破裂而导致的大脑供血不足的急性脑血管疾病。脑卒中常常给患者带来认知、语言及行动困难，还时常引起摄食-吞咽障碍。临床上表现为吞咽后呛咳、吞咽后声音改变、流涎、咳嗽异常等，吞咽困难引起营养不良，吞咽时呛咳容易导致吸入性肺炎，使患者严重窒息以致死亡[10-11]。吞咽的神经机制包括大脑皮层、延髓、颅神经，分别为吞咽反射的高级中枢——吞咽中枢——吞咽肌群，脑卒中的后吞咽障碍通常是由于中枢神经通路被损坏，导致其控制的吞咽相关肌肉不能正常运作，出现喉不充分上抬、口咽压力不足、吞咽肌力下降、吞咽运动不协调，使得食物难以推送、食团不能够形成。延髓是人体吞咽和呼吸的控制中枢，吞咽活动与呼吸活动密切相关，两者的发生遵循“呼气初——吞咽——呼吸暂停——呼气”或者“吸气终——吞咽——呼吸暂停——呼气”过程，脑卒中患者的呼吸功能减退严重影响吞咽的正常进行，患者时常因呼吸运动与吞咽活动的不协调而出现误吸[12]。

脑卒中患者呼吸功能明显降低，主要是因为疾病损伤了其脑部运动神经通路，不能控制呼吸肌的力量，使得呼气压和吸气压低于健康人的50%。此外，脑卒中患者发病时头前倾也加重呼吸困难。患者由于呼/吸气肌无力，肺容量减小，呼吸做功增加，出现呼吸，吞咽不能合理循环，吞咽运动更加困难。因此，呼吸功能障碍严重影响患者的吞咽功能，使患者无法通过咳嗽咳痰的方式清扫气道加重了肺部压力，容易被感染。目前，临床上主要以单纯的吞咽功能训练方法治疗脑卒中患者的后吞咽障碍。近年来，部分研究人员将呼吸训练加入治疗方案中并取得了一定的治疗效果，降低了脑卒中患者的肺炎发生风险。反复唾液吞咽试验和洼田饮水试验是临床上常用的筛查吞咽障碍的量表。吞咽功能障碍的治疗通常采用摄食功能训练、营养方式干预、康复护理以及吞咽功能基础训练等[13]。由于吞咽功能障碍包括进食状态的评估和非进食状态的评估，进食状态评估需要根据视频透视和压力测定检查吞咽功能，非进食状态评估要根据相关反射、喉功能以及口颜面进行评估，因此单一的试验作为吞咽功能的量化评定标准常常不够严谨，需要借助于仪器进行检查。因此本试验采取洼田饮水试验、吞咽造影检查以及肺功能检查，联合判断治疗效果。

呼吸肌训练主要包括神经生理技术、缩唇呼吸、主动循环呼吸训练、呼吸气肌的训练等，能够使呼吸肌的力量显著提高，使呼吸系统正常运作，降低呼吸疾病的发生率[14]。PEF是指患者的肺总量即从开始用力呼气的过程中最初100 ms能达到的最高呼气流速量，能够反映患者气道阻塞的程度[15]。1秒用力呼气量(FEV1)是指患者在1 s内一次最大吸气后再尽快用力呼出所能呼出的气体量，能够反映患者的通气障碍的类型和程度[16]。用力肺活量(FVC)是指将测定肺活量的气体用最快的速度呼出去的能力，也叫时间肺活量，反映患者的肺功能情况[16-17]。本研究主要以腹式呼吸训练、抗阻呼气训练中的缩唇呼吸训练、主动循环呼吸训练为训练内容，训练一个月后观察组患者的PEF、FEV1、FVC三项指标明显增高，表明呼吸肌训练能提高脑卒中患者呼吸功能，表现为患者排痰、吸气肌、呼气肌力量及咳嗽能力明显改善，可能是腹式呼吸训练通过提高患者的膈肌力，提高了患者的呼吸深度、增加了肺活量；缩唇呼吸训练使患者小气道在呼气初期以及吸气末期保持一定压力，使肺泡内的气体进行再分布，排出小气道中残余气体，降低功能残气量；主动循环呼吸训练促进气道内的分泌物被排出气道，提高呼吸功能。因此，呼吸训练提高患者的呼吸肌力量，提高患者气道清扫能力，改善了肺呼吸功能。

低频电刺激能够提高脑卒中患者的肢体功能并促进患者进行生活自理[18]。彭源等[19]利用大鼠实验表明将低频电刺激施加于穴位以后，能够增加脑部缺血区域的血流量，抑制兴奋性氨基酸毒性，缩小梗死面积，起到保护神经功能的作用。此外，低频电刺激能够利用一定强度的电流刺激咽部肌肉，模拟人正常的自主运动诱发肌肉运动，以改善咽部肌肉的功能，同时电刺激作用于脑部时通过神经反射刺激大脑神经功能细胞重塑，恢复部分神经功能[20]。本研究采取低频电刺激治疗脑卒中患者的后吞咽困难，治疗1个月后，观察组患者的显效率为84.31%，对照组患者的显效率为60.78%，观察组的治疗效果明显高于对照组；两组患者的吞咽造影检查(VFSS)评分较治疗前相比均明显提高，而观察组显著高于对照组。提示低频电刺激改善了脑卒中患者后吞咽障碍。

综上所述，呼吸训练联合低频电刺激对脑卒中后吞咽功能障碍患者吞咽功能及呼吸功能的改善均具有明显的促进作用。但本试验受时间空间的限制，纳入的样本来源不够广泛，具有一定的地域性特点，样本数量不够多，随访时间较短，研究时间不够长。这些因素在一定程度上影响了研究结果的准确性。在后续的研究工作中，仍需要扩大样本量、改善目前实验的不足之处，进行更具有代表性的观察工作，从而使研究结果的数据更加的准确。