人工血痂治疗早期外伤性鼓膜穿孔5例

龚洪波，刘小利，汤显栋

训练伤、爆震伤等外伤是导致部队官兵鼓膜穿孔的常见原因之一。患者由于鼓膜穿孔导致听力不同程度下降，影响生活质量，甚至可能造成一定的心理创伤。外伤性鼓膜穿孔经早期预防感染等非手术治疗，大多可以自然修复，但对于鼓膜创伤范围大、程度深的往往自行愈合概率小，可考虑行鼓膜修复术，以减少感染机会并及早恢复听力[1]。近年我队采用人工血痂作支架修补治疗的方法[2]对5 d内的外伤性鼓膜穿孔患者进行修复，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 我队2018-01至2020-02收治的鼓膜外伤性穿孔伤患者5例，不伴内耳及颅脑等其他外伤，均为男性，年龄18～25岁，均有明确外力致伤史。穿孔大小与形态根据耳内镜检查所得图片测量,不同形态穿孔以最小直径为穿孔直径[3],直径>3.5 mm 为大穿孔(3耳)；直径2.5～3.5 mm为中穿孔(1 耳)；直径<2.5 mm为小穿孔(1耳),其中大穿孔形态都为圆形或椭圆形；中小穿孔都为梭形、花瓣形等不规则形,所有穿孔均位于鼓膜紧张部。都伴有不同程度的耳鸣、耳痛、听力下降、耳内闷塞感，2例穿孔边缘有少量血迹，2例鼓室内、锤骨头、及外耳道后壁见少量血迹。

1.2 观察指标 所有患者术前均完善耳内镜、声导抗、纯音听阈电测听检查，并排除听骨链断裂。以6个频率( 0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)听阈均值计算，骨导伤耳与健耳相比无统计学差异，气导伤耳较健康耳相比听力损失为15～30 dB HL。对鼓膜修复时间、鼓膜成型情况和听力恢复情况进行分析。

1.3 治疗方法 采用常规用药外(抗生素、维生素和活血药)。取患者外周静脉血凝固后，用上层血浆形成的血痂作为封闭鼓膜修补的生物膜作支架，黏贴于鼓膜表面，待血痂膜干燥稳固坚硬后，再加血液密封闭合外耳道。

1.4 治疗结果 (1)1例鼓膜小穿孔，第7天听力正常，鼓膜恢复完整结构清晰可见。(2)1例鼓膜中穿孔，第15天听力正常，鼓膜恢复完整结构清晰可见。(2)3例鼓膜大穿孔，其中1例第20天听力正常，鼓膜恢复完整结构清晰可见；1例第30天听力正常，鼓膜恢复完整结构清晰可见；1例第35天听力正常，鼓膜恢复完整但结构不清晰，再次用人工血痂早期干预治疗，第43天复查，鼓膜恢复完整结构清晰可见,均自述无耳鸣、耳内闷塞感等不适。

图1 鼓膜大穿孔(男，19岁)人工血痂修复前、后耳内镜图像

2 讨 论

人工血痂早期具有可塑性、黏性(特殊的黏合剂)、抗炎性，能载物运输，干燥变硬有支撑性，能提供生长因子[4,5]、被吸收后又能提供再生所需物质的特殊材料，兼具有自体组织材料和组织工程材料的优势和特点，取材源于患者自身血液，生物相容性最佳，基本无排斥反应，具备有软骨、筋膜和脂肪组织的特点，又有结构材料(脱细胞和聚合物)、生物因子辅助材料和细胞辅助材料的特点[6]。

人工血痂用于治疗鼓膜穿孔的原理是血痂下的环境是适合细胞生命活动的良好内环境，能促进上皮细胞分裂增生和肉芽生长，血痂自身溶解成血浆后可提供养料供细胞再生需要[7]，血浆中蛋白有黏性[8]，是特殊的黏合剂，能与创面牢固结合，同时血痂干燥能收缩变硬，拉紧创面弹力纤维向创面中央靠拢，促进创口逐渐缩小[9，10]，最后血痂干燥自然脱落完成修复愈合。

人工血痂主要优势：(1)血痂鼓室外侧有坚硬软骨的支撑特性；(2)血痂鼓室内侧有筋膜的光滑特性，与鼓膜穿孔边缘贴合的稳定性，有塑形性和抗感染性；(3)内侧血痂有脂肪组织的抗炎、促进血管再生和提供支架结构的作用；(4)血痂自溶后有脱细胞能保留大部分的细胞外基质结构和生物特性，提供功能蛋白，引导机体细胞生长，促进表皮细胞的附着和增生，具有较好的结构和生物相容性，基质充足便于细胞黏附；(5)早期血痂有聚合物的可塑性，血痂鼓室内侧有聚合物的生物相容性以及降解性；(6)血痂自溶后有生物因子辅助材料能提供生长因子的特性，通过多种机制促进鼓膜愈合；(7)血痂有细胞辅助材料特性，可为支架材料、提供生物因子，血痂鼓室内侧环境是细胞间相互作用的场所。人工血痂是鼓膜穿孔修补术中最理想的生物支架[6]。同时血痂下的环境是适合细胞生命活动的良好内环境，能促进上皮细胞分裂增生和肉芽生长，血痂自身溶解成血浆后可提供血浆蛋白(白蛋白、球蛋白、纤维蛋白、纤连蛋白)、电解质、营养素、酶类、激素类、胆固醇和其他物资供细胞再生需要，其中血浆中的纤维蛋白作为一种具有重要生物学功能的基质因子，在鼓膜修复的各个阶段发挥重要作用。

本研究结果显示，5例采用人工血痂修复的患者听力均恢复正常，明显改善鼓膜外伤者生活质量。血液为自体组织，取材方便、易吸收、营养丰富、无排异性。通过对血痂的认知，用人工血痂在鼓膜穿孔上搭建脚手架作为再生细胞爬行的支架[11]，在临床中首次应用证实能促进鼓膜自我修复愈合。早期鼓膜穿孔、特别是特大穿孔，只要是新鲜创面，就能大大缩短自我修复时间，尤其是对长期无愈合迹象的陈旧性鼓膜穿孔，先使鼓膜穿孔边缘变成新鲜创面，再用人工血痂促进修复，是行之有效的简易修补方法，为鼓膜穿孔修补提供了新的治疗方法。