三种手术治疗中重度上睑下垂的疗效比较

涂晓宇，牛贺平，向 月

（南阳市眼科医院医疗美容科，河南 南阳，473000）

中重度上睑下垂属于一种整形美容科疾病，临床表现为上眼睑先天机械性下垂，使得患者双目无神，向上注视时需挑眉或仰头，长期如此可引起脊椎发育异常及额部皱纹增加，对患者外观及心理均造成不利影响[1-2]。目前，临床常采用额肌筋膜悬吊术（FMFS）、传统提上睑肌缩短术（LS）以及联合筋膜鞘（CFS）悬吊术治疗此疾病，三种术式均可有效缓解患者临床症状[3-4]。为寻求更佳治疗方案，本研究旨在比较三种术式用于治疗中重度上睑下垂的临床效果，以期为未来临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月-2019年1月于我院整形美容科接受治疗的105例中重度上睑下垂患者临床资料，将采用FMFS治疗的患者归为A组（36例），将采用传统LS治疗的患者归为B组（34例），将采用CFS悬吊术治疗的患者归为C组（35例）。其中A组男18例，女18例；年龄9-30岁，平均年龄（19.37±2.54）岁；病程1-2.5个月，平均病程（1.64±0.13）月；身体质量指数（Body Mass Index，BMI）16-26.5kg/m2，平均BMI指数（20.83±1.65）kg/m2。B组男18例，女16例；年龄8-32岁，平均年龄（19.42±2.51）岁；病程1-3个月，平均病程（1.65±0.11）月；BMI指数16.5-27kg/m2，平均BMI指数（20.72±1.68）kg/m2。C组男17例，女18例；年龄8-33岁，平均年龄（19.36±2.41）岁；病程1-3.5个月，平均病程（1.69±0.10）月；BMI指数16-27kg/m2，平均BMI指数（20.69±1.53）kg/m2。三组一般资料对比（P＞0.05），研究具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①均符合《眼科临床指南》[5]中有关中重度上睑下垂诊断标准；②均为单眼下垂病例；③提上睑肌肌力＜5mm；④临床资料完整无缺失。（2）排除标准：①伴下颌瞬目综合征患者；②既往眼睑手术史患者；③伴免疫系统障碍患者；④伴血液系统功能异常患者。

1.3 方法

A组予以FMFS治疗，详细内容为：术前采用美蓝液重新设计重睑线，宽度约为6mm，单眼患者可参考其健侧重睑，患侧应最大程度与健侧对称。予以患者神经阻滞麻醉，部分无法完全配合的患者予以全麻处理；沿设计线依次切开并将睑板前眼轮匝肌剪除，顺切口上唇眼轮匝肌与眶隔处间隙钝性及锐性向上侧分离至眉弓上方9mm左右处，术者直视下将额肌筋膜向下侧牵拉形成筋膜瓣，形状一般为扇形，取5-0可吸收缝线将额肌瓣于睑板中点处褥式缝合，应确保上睑缘处于角膜缘或其下方约1mm，观察弧度满意且无睑内外翻等现象时依次缝合，于下睑处常规行Frost牵引缝线，予以加压包扎伤口2d，5d后每日应用0.3%玻璃酸钠滴眼液及小牛血去蛋白眼用凝胶点眼，每晚抗生素眼膏包眼，术后7d拆线。

B组予以传统LS治疗，具体内容为：术前设计线操作、术中麻醉方式同A组一致，取距睑缘5.5cm左右处作切口依次切开皮肤与皮下组织，充分获取睑板术野后向上侧将眶隔打开，去除少许眶膈脂肪获取上睑提肌腱膜术野，于睑板上侧将上睑提肌剪断，分离其浅侧面直至横韧带，于上睑提肌远端紧贴结膜位置向上侧分离至穹窿位，将上睑肌内外角剪断后使由上睑肌与米勒氏肌形成的复合肌瓣活动度适中，取5-0可吸收线将上睑提肌缩短后于睑板下侧1/3左右处缝合三至四处。确保睑缘高度适中，术后加压包扎及拆线操作同A组一致。

C组予以CFS悬吊术治疗，详细内容为：术前设计线操作、术中麻醉方式同A组一致。沿设计线作切口切开，并将睑板前眼轮匝肌剪除，去除少许睑板前部筋膜组织，充分获取睑板上缘术野；部分眶膈脂肪较多患者将眶隔打开后去除适量脂肪，顺眶隔与提上睑肌间依次向上侧分离直至获取节制韧带术野，而后将结膜与米勒氏肌小心分离，取睑板上侧将提上睑肌与米勒肌腱膜轻缓离断，沿结膜外侧至上部逐渐分离，直至穹隆正上侧6mm左右处，以可充分获取白色且较厚的联合筋膜组织为宜。将CFS组织往下侧拉动并缝合固定于睑板上侧，引导患者平视并观察其上睑高度，直至上睑缘处于角膜上缘或其下方约1mm处，全麻患者依据术前提上睑肌肌力测量结果进行调整。将分离出来的米勒氏肌复位，采取重睑方式缝合切口，术后加压包扎及拆线操作同A组一致。术后随访6个月至1年。

1.4 观察指标

比较三组患者临床疗效与术前、术后1个月泪膜、角膜功能与术后并发症发生情况。（1）临床疗效评价[6]：显效：患者双目平视时上睑缘覆盖角膜＜2mm，正常睁眼时两侧眉毛对称且无肿胀、感染等疾病产生；有效：患者双目平视时上睑缘覆盖角膜＞2mm但略高于瞳孔缘，正常睁眼时两侧眉毛对称且无肿胀、感染等疾病产生；无效：患者双目平视时上睑缘覆盖瞳孔，正常睁眼时两侧眉毛不对称。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）分别于术前、术后1个月行泪液分泌实验（SIt），取滤纸置于患者眼角处，观察5min后滤纸潮湿长度；行角膜荧光染色（FL）检查：取少许荧光素液涂抹于结膜囊内，观察四个象限角膜染色情况，其中存在密集点状染色者记3分，少许密集染色记2分，分散点状染色记1分，无染色记0分。（3）术后并发症主要包括结膜脱垂、角膜炎以及上睑内翻。

1.5 统计学方法

应用SPSS20.0软件分析数据，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，三组间方差比较用单因素方差检验，组间两两比较，用SNK-q检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级检验采用秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

C组临床总有效率高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组临床总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者临床疗效对比n(%)

2.2 SIt、FL水平

三组术前SIt结果、FL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月，三组SIt结果较术前下降，FL评分较术前上升，而C组SIt结果、FL评分较A、B组低，B组SIt结果、FL评分较A组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者SIt 结果、FL 评分对比（）

表2 三组患者SIt 结果、FL 评分对比（）

注：与本组术前相比，aP ＜0.05；与A 组相比，bP ＜0.05；与B 组相比，cP ＜0.05

2.3 并发症

相较A组、B组并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05），C组并发症发生率较A组、B组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者并发症发生情况对比n(%)

3 讨 论

目前，医学界关于中重度上睑下垂的发病机制尚无定论，大部分学者认为由提上睑肌发育不完全或发育缺损引起[7-8]。手术是治疗该疾病的主要方式，常见术式为FMFS、传统LS以及CFS悬吊术，其中FMFS虽可缓解患者临床症状，但此术式中将上眼睑提高的力与原有负责提上睑肌收缩力方向存在明显差异，在一定程度上会使患者上睑与眼球相对位置发生改变，术后可出现结膜脱垂、上睑内翻等并发症，不利于术后康复[9]。而传统LS仅对于上睑提肌进行物理性缩短，其对于部分上提肌力量不足患者临床疗效有限，术后常导致矫正不足甚至矫正无效，不利于患者预后[10]。

既往研究认为，结膜清除术适用于轻度下睑下垂，而上睑提肌术适合用于轻中度上睑下垂治疗，而额肌术式适合用于重度上睑下垂。相关报道指出，对于中重度上睑下垂患者术式选择应根据其上睑肌肌力灵活选择，若患者上睑肌肌力＞4mm则推荐采用传统LS术治疗，上睑肌肌力＜4mm则推荐使用FMFS术治疗，而临床治疗中对于上睑肌肌力在4mm左右患者常难以选择最合适术式，且由于传统LS术与FMFS术各有优劣势，术式选择常依据术者经验以及熟练程度而定。传统LS术与FMFS术易导致术后美观度较差，主要和以下因素有关：①材料与额肌睑板固定不完全所致，额肌活动引起材料脱落风险增加；②材料自身应力松弛导致眉睑距增加，引起下垂矫正不足；③材料放置位置或高度欠佳引起眼睑形态不良；④材料置入后上睑组织肿胀。传统LS术与FMFS术由于手术操作比较复杂，对于患者创伤较大，导致术后并发症发生率较高，若手术不成功，二次手术难度较高。而CFS悬吊术中以辅助材料作为中介使得手术操作难度降低，同时减少手术创伤，降低部分组织耐受力较弱患者应激程度，若手术不成功还可进行二次手术，但术中应注意辅助材料中介物与睑板对线固定，避免远期由于额肌与睑板连接处松弛导致复发。

本研究结果显示，C组临床总有效率高于A、B组；术后1个月，三组SIt较术前下降，FL水平较术前上升，而C组SIt结果、FL评分较A、B组低，B组较A组低；C组并发症发生率较A组、B组低，表明中重度上睑下垂患者采用CFS悬吊术治疗效果显著，可提升临床疗效，改善患者的泪膜、角膜功能，且安全性较高。分析其原因在于，CFS悬吊术中可充分保留提上睑肌原有正常功能，还可补充源于上直肌的力量，较大程度上确保上睑悬吊具有充足力量；由于上直肌收缩方向与提上睑肌方向相同，更贴合上睑上提的趋势，可有效避免结膜脱垂，促进术后康复[11-12]。相较FMFS、传统LS术，CFS悬吊术具有以下优点：①术中可避免睑球分离产生，减轻患者术后不适感；②有利于恢复患者闭眼、睁眼协调性，也可确保眼睑眼球运动协调性，有效改善向上注视需挑眉及额头皱纹增加等临床症状，可使术后患者实现美观、对称的双眼形态；③术中未向睑板前增加其余材料，可使术后重睑呈现效果更自然，避免上眼睑臃肿[13-14]。此外，术后大部分患者由于不可闭眼、眨眼且伴有眼睑肿胀，可导致患者角膜损伤，引起角膜与空气接触面积较多，从而引起泪液蒸发速度较快，最终产生一系列炎性反应[15]。对此，临床常采用滴眼液进行干预，但本研究中术后1个月，C组泪膜及角膜功能恢复较好，这可能与本研究纳入样本量不足及随访时间较短等因素有关，因此未来需增加样本量纳入并延长随访时间以获取更为准确、全面研究结果。

综上所述，中重度上睑下垂患者采用CFS悬吊术治疗效果显著，可提升临床疗效，改善患者的泪膜、角膜功能，且安全性较高，值得临床推广。