豁痰通络汤治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床效果及对免疫功能的影响▲

刘小敏 庄 承 梅玉霞 姜之炎

(上海中医药大学附属第七人民医院儿科，上海市 200137，电子邮箱:xiaomin198609@126.com)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是常见呼吸道感染性疾病，好发于5～15岁的儿童。近年来，随着对大环内酯类抗生素耐药的病例越来越多，难治性肺炎支原体肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)发生率呈不断上升趋势[1-2]。RMPP具体的发生机制尚未十分明确，但有学者认为其与机体感染后异常的免疫应答反应及多重感染密切相关[3]。中医理论认为，RMPP的主要病机在于邪热入肺络、气机壅滞、肺络痹阻，中医药以疗效显著、不良反应小的优势现已广泛应用于儿童MPP的治疗[4]。本研究在西医治疗的基础上，采用姜之炎教授提出的豁痰通络方行通补肺络法，对RMPP患儿进行治疗，探讨其临床疗效及对免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年6月至2019年6月在我院儿科收治的60例RMPP患儿。入组标准：(1)均符合儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)[5]的诊断标准，即符合RMPP的临床诊断，经大环内酯类抗生素规范治疗时间1周以上，肺部病变未见好转，甚至进行性加重且累及肺外多组织器官损害，病程迁延不愈，可达3～4周。(2)符合《中医病症诊断疗效标准》[6]的中医诊断标准，属痰热闭肺证。(3)年龄5～14岁。排除合并细菌感染、免疫性疾病或对治疗药物过敏者。60例患儿中男性35例、女性25例，年龄5～14(7.4±1.9)岁，病程6～17(10.8±2.4)d。按照随机数字表法，将60例患儿分为研究组和对照组各30例。研究组中男性19例、女性11例，年龄5～13(7.2±1.8)岁，病程6～16(10.6±2.3)d；对照组中男性16例、女性14例，年龄5～14(7.6±2.1)岁，病程7～17(11.1±2.6)d。两组患儿的年龄、性别分布、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关伦理学要求，患儿家属均对本研究知情同意。

1.2 治疗方法 两组患儿均给予抗炎、止咳、补液、纠正酸碱平衡紊乱等常规对症治疗，其中采用甲泼尼龙(Pfizer Italia Srl，批准文号：国药准字H20150245)进行抗炎，1～2 mg/(kg·d)，1次/d，逐渐减量，共用7 d；同时给予注射用阿奇霉素(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20090135)10 mg/kg静脉滴注，1次/d，连续滴注5 d后，停药4 d，第10天起改为口服阿奇霉素干混悬剂(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10960112)，10 mg/kg，1次/d，早饭前1 h服用，连服5 d。研究组在此基础上加用姜之炎教授提出的豁痰通络汤[7]，主方为炙麻黄6 g、石膏30 g、郁金10 g、薤白10 g、瓜蒌10 g、胆南星6 g、桃仁10 g、杏仁10 g、白附子10 g、磁石30 g、甘草3 g；水煎服，1剂/d，2次/d，连续服用2周。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准：依据《中医临床病症诊断疗效标准》[8]中的中医症状体征，结合实验室和影像学检查结果进行疗效评估。治愈指治疗2周后临床症状体征消失、实验室及病原学检查指标均完全恢复正常；显效指治疗2周后体温正常，临床症状体征基本消失，肺部X线显示炎症基本吸收；有效指治疗2周后体温正常，临床症状体征有所好转；无效指治疗2周后病情无明显改善甚至加重。

1.3.2 临床症状、体征消失所需时间：分别记录两组患儿退热、咳嗽消失、肺啰音消失及肺部X线阴影消失所需时间。

1.3.3 中医症候评分：比较两组患儿治疗前、治疗2周后中医证候积分变化，包括发热、咳嗽、痰鸣、面赤口渴、气急、鼻煽及口唇紫绀7个症状，按照无、轻度、中度、重度分为4级，分别记为0、1、2、3分。

1.3.4 免疫功能指标：分别于治疗前、治疗2周后采集清晨空腹外周静脉血3 mL置于抗凝管，采用酶联免疫吸附法检测Th1、Th2表达情况及其细胞分泌的细胞因子干扰素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、白细胞介素(interleukin,IL)-4的水平，试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司(批号：20170170)；按照试剂盒说明书进行检测。其中IFN-γ正常值范围为1.21～5.51 pg/mL，IL-4正常值范围为≤1.5 pg/mL。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用成组或配对设计t检验；计数资料以例数(构成比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效的比较 研究组的治疗效果优于对照组(u=2.681，P=0.007)。见表1。

表1 两组疗效的比较[n(%)]

2.2 两组临床症状、体征消失所需时间的比较 与对照组比较，研究组退热、咳嗽消失、肺啰音消失及肺部X线阴影消失所需时间均缩短(均P<0.05)。见表2。

表2 两组临床症状、体征消失所需时间的比较(x±s,d)

2.3 两组治疗前后中医症候评分的比较 治疗前，两组中医症候评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医症候评分均较前降低，且研究组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后中医症候评分的比较(x±s，分)

2.4 两组治疗前后免疫功能指标的比较 治疗前，两组Th1、Th2及相关炎性因子水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组Th1水平、Th1/Th2比值、IFN-γ水平、IL-4水平、IFN-γ/IL-4比值均较治疗前下降，且除IL-4外，研究组以上指标均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后免疫功能指标的比较(x±s)

3 讨 论

近年来，RMPP的发病率逐年增加，且耐药率高、病情重、病程长，单纯西医治疗效果不佳，严重者可引起肺外多个脏器受损，严重威胁儿童和青少年的健康，故越来越受到儿科领域专家学者的关注[9]。研究显示，MPP与心脏、脑、肺、肝脏等多个组织器官具有共同抗原，感染MPP后多个组织器官可产生抗体，导致免疫复合物形成与沉积，进而发生自身免疫损伤[10]。免疫学研究表明，RMPP患儿机体同时存在体液免疫与细胞免疫反应，而Th细胞在免疫调节中发挥关键性作用。Th细胞亚群包含Th1、Th2两种类型，生理状态下Th1/Th2系统处于相对平衡的状态[11-12]。Th1细胞可分泌IFN-γ、IL-2及淋巴细胞毒素，能够诱导巨噬细胞介导的细胞免疫反应，并延迟超敏反应的发生；而Th2细胞具有产生IL-4、IL-6、IL-10等炎症介质的能力，可激活肥大细胞释放IgE促进嗜酸粒细胞聚集，并通过负性调节机制抑制Th1介导的细胞免疫。因此，维持机体免疫反应的平衡，是儿童RMPP治疗的关键环节。

中医学认为，RMPP属于肺炎喘嗽范畴，以宣发肃降为顺、肺气郁阻为逆[13]。肺主一身之气，外邪入里化热，肺卫失于宣发，肺络损伤，炼液成痰，痰热互结，壅阻肺络导致MPP迁延不愈。《血证论》有云：痰亦可化为淤，须知痰水之壅，由淤血所致。故该病当以化痰清肺、祛瘀通络治之。豁痰通络方中以麻黄、石膏为君，仿《伤寒论》之麻杏石甘汤，开肺平喘、清泻肺热。郁金、薤白、全瓜蒌、胆南星共为臣药，开闭豁痰、利气通络；郁金性凉，行气解郁，开肺金之郁；薤白性温，通阳下气，宽胸散结；两药合用，一温一清，具有宣通肺络、清化痰热之功；胆南星豁痰散结，全瓜蒌行气宽胸散结，使痰消气顺，有助于恢复肺络气血运行。桃仁、杏仁、白附子、磁石共为佐药；桃仁活血通络、化痰平喘，杏仁止咳化痰、下气开痹，白附子祛风痰、通经络，磁石纳气定喘；诸药相合，加强臣药化痰通络、止咳平喘之功。甘草为使药，清热解毒、止咳化痰、调和诸药[14]。本研究结果显示，研究组临床治疗效果优于对照组，发热、咳嗽、肺啰音及肺部X线阴影等临床症状体征的消失所需时间短于对照组(均P<0.05)，与连会娟等[15]的研究结果基本一致；此外，两组治疗后中医症候评分均降低，且研究组低于对照组(均P<0.05)。以上结果均表明，在抗菌治疗的基础上联合豁痰通络疗法可显著提高RMPP的疗效，促进肺部症状的缓解和病情恢复。

研究表明，免疫应答亢进与RMPP病情的进展密切相关[16]。卞菊等[17]研究发现，MPP患者存在血液流变学异常，且其发病与免疫有关。赵怡玲等[7]研究发现，豁痰通络方治疗儿童痰热闭肺型支原体肺炎可获得明显的临床疗效。本研究中，治疗后RMPP患儿的Th1、Th1/Th2及IFN-γ、IFN-γ/IL-4等炎性细胞因子水平均较治疗前下降，且研究组低于对照组(均P<0.05)，由此可见，豁痰通络汤协同甲泼尼龙、阿奇霉素可更好地改善Th细胞亚群及其相关细胞因子水平，控制炎症反应，促进Th1/Th2动态平衡的恢复，从而调整机体过度应答的紊乱免疫状态。

综上所述，在西医治疗基础上联合豁痰通络汤，可更快地改善RMPP患儿的临床症状体征，更好地调节免疫紊乱状态，从而获得更佳的疗效。这一方案或可为儿童RMPP的临床治疗提供新的思路与方法。