内镜下乳头括约肌小切开术联合内镜下乳头球囊扩张术治疗老年胆总管结石合并急性胆管炎患者的临床效果▲

廖日斌 刘 颖 全冬梅 陶田秀 龙先娥 刘 坤 莫金兰

(桂林医学院第二附属医院消化内科，广西桂林市 541100，电子邮箱：xxxbgg@sina.com)

胆总管结石合并急性胆管炎是由胆总管结石导致胆道梗阻继发胆道感染的急性炎性病变，可能引起全身性炎症反应综合征、脓毒症，甚至多器官功能损害。近年来，老年胆总管结石合并急性胆管炎的发病率不断增加，而相较于年轻患者，老年患者的病情发展更迅速，死亡率更高[1]。目前，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)或ERCP+内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)为临床上治疗胆总管结石合并急性胆管炎的主要内镜治疗方式，但均有一定的局限性和并发症，而内镜下乳头括约肌小切开术(small endoscopic sphincterotomy,sEST)+EPBD不仅可增加术者的操作空间，还可以提高治疗安全性[2]，弥补上述治疗方法的不足。本研究探讨sEST +EPBD治疗老年胆总管结石合并急性胆管炎患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年6月期间我院收治的105例老年胆总管结石合并急性胆管炎患者作为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)胆管结石大小3～20 mm；(3)CT或MRI+胆胰管水成像检查提示结石大多位于胆总管，少部分位于肝总管，形态分为类圆形、卵圆形及不规则形，结石数量为1～6枚：(4)所有患者均存在上腹痛、体温升高(≥37.5℃)、血常规白细胞计数增高(≥10×109/L)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)增高(>10 μmol/L)、ALP增高(>135 U/L)。(5)均接受ERCP诊疗。排除标准：(1)凝血功能异常或其他出血倾向患者；(2)伴有急性胰腺炎患者；(3)非初次行ERCP患者；(4)胆管十二指肠瘘患者；(5)合并胆囊结石、肝内胆管结石患者；(6)合并胆管、胰腺及十二指肠乳头恶性肿瘤患者；(7)上消化道改道手术患者。按随机数字表法将患者分为EPBD组 32例、EST组 35例与sEST+EPBD组38例。3组患者的年龄、性别、结石数量、结石大小等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性,见表1。本研究经过本院伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。

表1 3组患者的一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 主要设备及手术材料：TJF260十二指肠镜及高频乳头切开刀(Olympus公司)，Erbe VIO300D高频电发生器(爱尔博公司)，斑马导丝(COOK公司)，胆道扩张球囊(南京微创公司)等。

1.2.2 操作方法：所有患者均取俯卧位，头偏向右侧，肌注地西泮和哌替啶镇静、镇痛。术者位于患者右侧，用十二指肠镜常规进镜至十二指肠降段，找到十二指肠乳头后精确调整乳头方位，使用高频乳头切开刀在导丝引导下选择性胆管插管。

sEST+EPBD组：胆管插管成功后行采用高频乳头切开刀十二指肠乳头小切开，切开方向在10～12点钟，长度不超过3 mm；然后根据结石大小选取不同直径的胆道扩张球囊，沿着导丝置入至胆总管壶腹部，在X线透视监视下逐渐注入造影剂(碘海醇或碘佛醇，具体剂量根据患者胆道容量、造影效果确定)与生理盐水(体积比为1 ∶2)混合液使球囊充盈完全后持续保持90 s，抽出球囊内液体，退出扩张球囊。

EPBD组：胆管插管成功后根据结石大小选取不同直径的胆道扩张球囊，沿着导丝置入至胆总管壶腹部，在X线透视监视下逐渐注入造影剂(碘海醇或碘佛醇)与生理盐水(体积比为1 ∶1)混合液使球囊充盈完全后持续保持90 s，抽出球囊内液体，退出扩张球囊。

EST组：胆管插管成功后根据结石大小用高频乳头切开刀沿10～12点方向切开乳头括约肌，长度不超过15 mm。乳头切开和(或)扩张后用取石网篮或取石球囊取出胆总管内结石，如X线下见结石直径大于1 cm有结石嵌顿风险的患者则先予碎石网篮机械碎石后再取出结石，术后常规留置鼻胆管或胆道塑料支架引流。

1.3 观察指标 (1)单次取石成功率。即单次操作胆总管结石完全清除率，通过取石前后胆管注入造影剂对比，确认取石后肝外胆管无充盈缺损即可判断胆总管结石完全取出。(2)术后观察指标。比较3组患者术后12 h的腹痛缓解率、体温正常(≤37.3℃)率及白细胞正常率[正常范围：(4～10)×109]，术后1周的DBIL正常率(正常范围：0～6.8 μmol/L)、ALP正常率(正常范围：35～100 U/L)，以及术后住院时间。(3)近期并发症。比较3组患者术中出血、术中及术后1周的穿孔、高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)、迟发性出血的发生率。PEP判断标准[3]：ERCP术后出现超过24 h的持续性上腹痛伴有血淀粉酶升高[大于正常值(20～110 U/L)上限3倍]。高淀粉酶血症为术后4 h血淀粉酶>正常值上限但无腹痛加剧。迟发性出血为术后1个月内出现十二指肠乳头创面、胆道出血。(4)远期并发症。术后随访3个月至3年，比较3组患者反流性胆管炎、结石复发、胆管癌的发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，多组间比较采用分割χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者单次取石成功率的比较 sEST+EPBD组单次取石成功率为92.1%(35/38)，EPBD组单次取石成功率为90.6%(29/32)，EST组单次取石成功率为88.5%(31/35)，3组患者单次取石成功率差异无统计学差异(χ2=0.229，P=0.892)。

2.2 3组患者术后观察指标的比较 3组患者术后12 h的腹痛缓解率、体温正常率及白细胞正常率，术后1周的DBIL正常率、ALP正常率，以及术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 3组患者术后观察指标的比较

2.3 3组患者并发症的发生率的比较 在近期并发症中，3组患者均无迟发性出血及穿孔发生，而3组患者术中出血、术后高淀粉酶血症及PEP发生率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中sEST+EPBD组术中出血、术后高淀粉酶血症及PEP发生率均低于EPBD组与EST 组(均P<0.05)。在远期并发症中，3组患者均无胆管癌发生，3组反流性胆管炎的发生率及结石复发率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组患者近期并发症的发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

急性胆管炎是由于肝内外胆道系统因继发性感染而导致的急性炎性病变，可能引起全身性炎症反应综合征、脓毒症，甚至多器官功能损害，胆总管结石导致胆道梗阻是诱发急性胆管炎的主要因素[4-5]。老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗死等，手术治疗风险较高，而且胆总管结石初期临床症状不明显，合并急性胆管炎时发病急骤，进展迅速，病死率高达40%[6]，尤其合并有凝血功能障碍、血小板减少症、严重肝功能受损、腹水、多脏器功能衰竭时，往往失去抢救的机会。及时有效的胆道引流、胆道压力的降低是切断重症胆管炎病理过程的基本措施。因此，寻找微创、安全、有效的治疗方法对老年胆总管结石合并急性胆管炎患者具有重要意义。

ERCP是诊断胆胰良性梗阻性疾病的“金标准”[7]，不仅能取出肝外胆管结石，解除胆道梗阻，还能通过造影技术显示肝内外胆管结石位置及胆道狭窄情况，通过经内镜鼻胆管引流术或经内镜胆道塑料支架置放术减压，及时控制胆道感染，降低并发症的发生率[8]。相较于传统的外科手术(胆总管切开取石+T管引流术)，ERCP具有手术创伤小、恢复快、不改变胆管及十二指肠解剖结构、疗效确切等优势[9]。ERCP联合EST是在胆总管结石合并急性胆管炎的传统治疗方法基础上再使用网篮或球囊取出结石，但EST乳头切开程度不易把握，切开过大容易出现大出血、穿孔等严重并发症，导致乳头Oddi括约肌功能丧失，进而发生胆道逆行感染、结石复发等[10-12]。1983年，Staritz等[13]首次报告使用小球囊(直径≤1.2 cm)扩张十二指肠乳头开口治疗胆总管结石，并获得成功，使EPBD成为治疗胆石症的又一种有效的方法。EPBD主要是扩张乳头，不破坏乳头括约肌的结构，减少括约肌切开相关并发症，但由于乳头扩张数小时后括约肌会恢复收缩，影响残余结石排石及结石嵌顿[14]，而且EPBD易因出现乳头开口撕裂方向偏离9～12点钟的安全区域的情况而导致术中或术后继发出血，并且由于球囊压迫方向不受控制而过度压迫胰管开口周围组织，从而造成水肿加重、胰液排除不畅，进而继发急性胰腺炎[15]。Watanabe等[16]研究发现，EPBD后胰腺炎的发生率达16.67%。一项Meta分析结果显示，EPBD 治疗胆总管结石合并急性胆管炎的出血率和结石复发率较 EST低，但PEP的危险性明显增高[17]，这可能是因球囊压迫十二指肠乳头开口导致胰管开口周围组织过度水肿、胰液排除不畅所致[18]。

2003年，Ersoz等[19]研究发现，sEST联合大球囊扩张治疗直径大于15 mm的胆总管结石疗效确切，操作时间短，且保护了乳头括约肌功能。研究表明，sEST+EPBD在行小切开后使用球囊扩张，可增加操作空间，提高安全性，弥补了单纯EPBD和EST的不足，保护了乳头括约肌功能，是治疗胆总管结石合并急性胆管炎的最佳方式[20]。在EPBD前进行乳头小切开，可起到引导方向的作用，气囊扩张时方向偏向于胆管，减轻对胰管开口的压迫，避免胰管开口周围组织过度水肿，从而降低术后胰腺炎的发生风险[21-22]，同时还保留了部分括约肌功能，减少了反流性胆管炎的发生[23]。研究表明，sEST+EPBD治疗胆总管结石合并急性胆管炎的近期并发症，如出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎等，与单纯EST无差异，但结石复发率及反流性胆管炎等远期并发症的发生率低于单纯EST组[24]。本研究结果显示，3组患者单次取石成功率、术后12 h的腹痛缓解率、体温正常率、白细胞正常率、术后1周的DBIL、ALP正常率，以及术后住院时间、反流性胆管炎的发生率及结石复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但sEST+EPBD组术中出血、术后高淀粉酶血症及PEP发生率均低于EPBD组与EST组(均P<0.05)，与上述研究结果相似，提示sEST+EPBD组的安全性优于EPBD组和EST组。

综上所述，ERCP+sEST +EPBD治疗老年胆总管结石合并急性胆管炎患者疗效确切，安全性高，并可降低术中出血、PEP、高淀粉酶血症的发生率，值得临床推广。