基于《中医内科学》教学谈中医临床思维的培养▲

卢健棋 黄溥玮 朱智德 王庆高 温志浩 罗 远

(1 广西中医药大学第一附属医院心血管内科一区，南宁市 530001，电子邮箱：lujianqi666@163.com；2 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530000)

【提要】 《中医内科学》是中医基础理论与中医临床实践的纽带，是中医临床思维形成的基础。正确的中医临床思维对临床实践具有重要的指导意义。但目前《中医内科学》的教学方式仍存在一些问题，使学生未能很好地建立正确的中医临床思维模式。本文就《中医内科学》教学过程中培养学生中医临床思维所存在的问题及对策进行探讨。

中医临床思维是中医基础理论的延伸，包括中医诊断思维、中医辨证思维和中医治疗思维[1]。临床医生除了要有扎实的基础理论知识和临床动手能力，还要有良好的中医临床思维。目前大多数中医院校的教学多注重于理论基础知识方面的传授，一定程度上忽略了对学生中医临床思维的培养，而中医临床思维影响着临床实践能力[2]，这导致学生在进入临床后因缺乏正确的中医临床思维方法，难以掌握临床疾病的诊疗，因此对从事中医临床逐步丧失了信心，造成许多从中医院校毕业的学生不从事中医相关行业。由此可见，在中医教育中培养学生形成良好的中医临床思维尤为重要。

《中医内科学》是中医临床的基础，同时也是培养中医临床思维的重要课程。学生在学习《中医内科学》的过程中能初步形成中医临床思维，这对今后的临床工作有重要的指导价值，但是目前很多中医院校采用的传统教学模式存在许多问题[3-4]，使学生在学习《中医内科学》时感到抽象、枯燥乏味，缺乏学习积极性[5]，不利于学生形成中医临床思维。现就《中医内科学》教学过程中培养学生中医临床思维存在的问题及对策论述如下。

1 《中医内科学》传统教学中存在的问题

1.1 教学内容拘泥于课本 传统的教学模式主要以授课为基础的教学(lecture-based learning,LBL)，课堂上以老师按部就班讲授课本内容，学生以被动听讲为主。这种教学模式虽能让学生在短时间内系统学习中医理论知识，但学生在课堂上与老师互动少，参与度较低[6]；且教学过程中灌输的课本内容大多为枯燥的理论，与临床联系不紧密，部分知识点难免让学生感到抽象，较难理解，以至于在临床实习中未能充分、灵活地将理论知识应用于临床实践。

1.2 忽视中医经典的学习 《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》等中医经典专著对于中医理论和临床实践均有重要的指导意义。中医是一门传承的医学，然而目前中医经典课程面临着课时被压缩、教材释义含糊不清等问题，间接使学生缺乏学习中医经典的兴趣[7]。大多数中医院校对中医经典教学的不重视，导致学生对中医基础理论理解不够透彻，难以把握中医理论的精髓及领会中医的学术思想，进而在中医内科学的学习中无法形成良好的中医临床思维。

1.3 学生实践机会较少，动手能力差 《中医内科学》分为理论学习和临床见习两部分，在理论学习的基础上，临床见习能加深和巩固对中医内科疾病的理解，培养正确的中医临床思维方法。但由于临床见习课时不足、学生见习积极性较低等原因，导致学生得到实践的机会较少，对中医望、闻、问、切的动手能力较差，进而在临床上无法进行系统的辨证论治，阻碍了中医临床思维的形成。

2 教学改革对策

2.1 采用多样化教学模式授课 在传统的LBL教学模式基础上，融合多种新型教学模式能提高学生学习积极性，激发学习兴趣。以问题为基础的教学(problem-based learning,PBL)是由老师提出问题，学生围绕问题以小组讨论的教学形式，可充分运用已学知识解决问题，这种模式能培养学生的综合分析能力和自主学习能力，深化对课本知识的理解[8]。以案例为基础的教学(case-based learning,CBL)是以“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学法[9]，以一个真实的典型临床病例为基础，在教学过程中不断提出问题，学生在不断解决问题的过程中学习到该疾病的诊断、辨证和治疗方法，培养学生发现问题并独立解决问题的习惯，促进中医诊断思维、中医辨证思维和中医治疗思维的形成。数字故事是一种新型的信息化教育方法，其基于教育教学目标，承载一定的教育内容主题，充分利用信息化平台，以图、文、声、像并茂的立体表现形式，整合性、创造性地进行设计，最终形成将知识、事实等与图像、音乐、情感融合在一起的可视化故事[10-11]。在应用数字故事教学的过程中，能促进师生在课堂上的互动，增加学生的参与度，调动学习的积极性。

在中医内科学的理论知识课堂教学中，采用数字故事教学模式，形成的可视化故事，更贴近临床，使复杂的问题简单化，导致学生除了学习到原有的理论知识基础外，还可开拓学生的临床思维方式，加深学生对中医内科疾病的系统认识和理解。在临床见习中，采用PBL、CBL等多种教学模式相结合，从真实的临床病例出发，在带教过程中提出问题并引导学生以小组讨论等形式，运用已学知识独立解决问题，使学生在学习中医内科学时能与临床紧密联系，有利于其中医临床思维能力的初步形成，提高学生主动学习能力、表达能力以及获取信息能力，使其在今后的临床工作中更能得心应手。

2.2 加强中医经典教学，鼓励师承教育 中医经典是中医学理论体系的根源，是学生形成中医临床思维最根本的途径，其所蕴含的学术思想和中医理论精髓，对临床工作具有重要的指导意义。在中医经典的教学中，提倡以“温经典、传师道、重临床、善感悟”四个方面为向导[12]，通过增加中医经典课程的课时，定期举办中医经典培训讲座和经典条文背诵竞赛等课外项目，加强学生对中医经典课程的重视，夯实中医基础理论，以提高中医基础理论在临床上的渗透力。

中医理论和思想经数千年传承至今，得益于师承教育，一代一代的传承与创新，最终形成了现代的中医理论体系。目前大多数中医院校教育以大班教学为主，老师在课堂上难以兼顾到每个学生，学生在课堂上学到的知识的水平参差不齐。再者，目前中医院校对《中医内科学》的教学是“先基础，再临床”的分阶段培养模式，致使学生的中医临床思维模式缺乏连续性，出现断层[13]。因此，中医经典的培养方式仍离不开师承教育，学生通过在内科门诊跟师，老师言传身教、因材施教及在老师日常的诊疗中耳濡目染，使学生逐步掌握和领会中医学术思想的精髓，提高学生对中医理、法、方、药的思考和运用能力，在老师的引导下形成正确的中医临床思维方法。

2.3 重视临床实践，培养学生动手能力 学习《中医内科学》的目的最终是为临床工作提供指导。在培养学生中医临床思维的过程中，应引导学生把理论知识应用于临床，并注重学生临床实践能力的培养，因此应适当增加《中医内科学》临床见习的课时，并做好见习前的培训和见习后的考核。学生在进入临床见习前，进行重点病例示教和临床模拟实训，加深学生对中医内科疾病诊治方法和过程的认识，为临床见习做好准备。在临床见习中，采用床边教学方法[14]，首先让学生观察带教老师接诊病人，大致了解诊治疾病的过程；再让学生以小组为单位，在带教老师的指导下独立完成病史采集、体格检查及病案书写等完整的接诊过程。在临床见习教学中，要注重指导学生完成中医望、闻、问、切的完整过程，鼓励学生独立完成、独立思考，再以小组互助、小组讨论的形式进行查缺补漏。让学生在见习中学会独立完成疾病诊治，这样既能加深对理论知识的理解，又能提高其综合分析能力和动手能力。在每次临床见习课结束后，督促学生复习所学的理论知识和临床操作，并定期进行基础理论知识和临床操作考核，设置考核奖罚制度，调动学生对《中医内科学》临床见习的积极性。

3 小 结

在科技迅速发展的今天，现代医学技术日新月异，祖国传统医学也顺应时代的潮流，在一代代的传承中不断创新，中医临床思维的培养仍是中医教育中的重点。中医临床思维是在长期的学习和实践中逐步形成的。培养学生的中医临床思维，除了要注重教学方法外，还要老师不断提高自身的知识储备和学术水平，既要有扎实的中医理论基础，又要能够运用中医思维方法将理论与临床相结合，在教学中一步步引导学生建立中医临床思维。坚持实施“早临床，多临床，反复临床”的医学教育理念，提倡学生在学习《中医内科学》理论知识的同时多接触临床，以引导学生转换思维方式，养成良好的中医临床思维，使学生今后能更好地胜任中医临床工作。