不同剂量血塞通联合自体富血小板凝胶治疗糖尿病足的临床效果观察▲

曹 梅 李 伟 段志胜 朱 宏

(云南省第三人民医院内分泌科，昆明市 650011，电子邮箱：v3d511@163.com)

糖尿病足是糖尿病发展到后期，患者下肢远端神经和血管发生不同程度的病变后引起的足部感染、溃疡或深层组织破坏，是临床常见的糖尿病严重并发症之一，且临床收治的糖尿病足患者常因创面反复感染、局部血供不足、受力不均等原因导致创面迁延难愈，治疗效果欠佳[1]。此外，糖尿病足是非外伤性截肢手术的主要原因，致残率高，严重影响患者的生活质量[2]。研究显示，自体富血小板凝胶(autologous platelet-rich gel，APG)具有抑菌、降低溃疡组织中基质金属蛋白酶含量、调节糖尿病溃疡组织中蛋白水解酶平衡的作用，同时含有高浓度的活化血小板和大量纤维蛋白，可起到封闭溃疡窦道、填补缺损创面的作用[3]。血塞通为中药制剂，具有增加局部血流量、抗凝、抗血栓形成的作用[4]。本研究探讨不同剂量血塞通联合APG治疗2型糖尿病足的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年7月我院收治的90例2型糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合2型糖尿病诊断标准[5]，按照Wagner分级标准进行糖尿病足判定[6]。排除标准：排除1型糖尿病患者，合并泌尿系统感染、系统性红斑狼疮、慢性肾小球肾炎、肝肾功能不全以及其他恶性肿瘤所致的溃疡患者。根据随机数字表法将患者分为A、B、C三组，各30例。A组男性17例、女性13例，年龄43～83(58.81±5.29)岁，病程1～6(4.24±1.13)年；B组男性16例、女性14例，患者年龄42～82(57.23±5.36)岁，病程1～7(4.56±1.20)年；C组男性17例、女性13例，年龄43～80(57.92±5.18)岁，病程1～7(4.50±1.24)年。3组患者的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，入选患者对本研究知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 在控制血糖、调脂、抗感染、改善循环、营养神经等常规治疗的基础上，A组患者给予静脉注射200 mg/d血塞通(昆药集团股份有限公司，国药准字Z20026438)+创面注射250 mL 0.9%的生理盐水联合APG治疗(据创面大小，每次APG 1～5 mL)；B组患者给予静脉注射400 mg/d血塞通+创面注射250 mL 0.9%的生理盐水联合APG治疗(用法用量与A组相同)；C组患者仅给予APG(用法用量与A组相同)治疗。3组患者均连续治疗15 d。

1.3 观察指标 (1)疗效评价：治疗15 d后评价3组患者的疗效。溃疡面结痂或愈合，局部组织完全修复，血糖、血脂等生化指标基本恢复正常判为显效；溃疡面积显著减少，变浅，渗出液减少,血糖、血脂等生化指标明显改善判为有效；溃疡面积无肉眼可见的缩小甚至变大，渗出液增多，溃疡窦道无变化甚至加深者，血糖、血脂等生化指标基本无变化甚至恶化者判为无效。临床治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)血糖水平：于治疗前及治疗15 d后，抽取患者晨起空腹及餐后2 h肘静脉血各5 mL，室温下3 000 r/min离心10 min，取血清保存备用。常规检测各组患者空腹血糖、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)水平。(3)糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)检测：于治疗前及治疗15 d后，抽取患者晨起空腹肘静脉血3 mL，放入肝素锂抗凝管，不离心，混匀后检测各组患者HbA1c水平，试剂盒购自德国罗氏公司(批号：20190119)。(4)同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平检测：取(2)中血清，使用上海科华生物工程股份有限公司提供的循环酶法试剂盒(批号：20190320)检测Hcy水平。(5)抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)活性检测：于治疗前及治疗15 d后，抽取患者晨起空腹肘静脉血3 mL放入3.2%柠檬酸钠抗凝管，室温下3 000 r/min离心10 min，采集血浆，使用日本SYSMEX公司生产的SYSMEX CA5100全自动血凝仪及配套试剂，采用发色底物法检测AT-Ⅲ活性。(6)溃疡愈合情况：治疗15 d后观察3组患者糖尿病足溃疡面愈合情况，记录溃疡面修复时间，测量肉芽组织生长厚度，并计算肉芽组织覆盖率、创面细菌清除率，具体方法参考张亮等[7]的研究。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，多组间比较采用行×列表χ2检验，率的多重比较采用Scheffè法；计量资料以(x±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组糖尿病足患者疗效的比较 3组糖尿病足患者的临床治疗总有效率差异具有统计学意义(P<0.05)。其中，B组的临床治疗总有效率高于C组(P<0.05)，而A组与B组、A组与C组的临床治疗总有效率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组糖尿病足患者疗效的比较[n(%)]

2.2 3组患者治疗前后血糖水平的比较 治疗前3组患者的空腹血糖、2hPBG、HbA1c比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者的空腹血糖、2hPBG、HbA1c均较治疗前降低，且A组、B组的空腹血糖、2hPBG、HbA1c均低于C组(均P<0.05)，但A组、B组间上述指标的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后血糖及HbA1c水平的比较(x±s)

2.3 3组患者治疗前后Hcy和AT-Ⅲ活性的比较 治疗前3组患者的Hcy水平和AT-Ⅲ活性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者的Hcy水平较治疗前降低，AT-Ⅲ活性较治疗前升高(P<0.05)，且A组、B组患者的Hcy水平低于C组，AT-Ⅲ活性高于C组，B组Hcy水平低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后Hcy水平和AT-Ⅲ活性比较(x±s)

2.4 3组患者糖尿病足溃疡面愈合情况的比较 A组、B组患者的肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度、创面细菌清除率均大于或高于C组，溃疡面修复时间短于C组(均P<0.05)，但A组、B组的上述指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 3组患者糖尿病足溃疡面愈合情况的比较(x±s)

3 讨 论

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，其发病原因与神经病变、循环障碍等密切相关，严重影响患者身体健康，严重者可能导致截肢或死亡[8]。关于本病的治疗方案，部分发达国家和世界卫生组织制定了相关诊治指南，但尚未形成统一的标准；治疗糖尿病足强调综合性原则，除了控制血糖、血压、血脂等常规治疗之外，还要改善患者血液循环、抗凝、抗血栓、营养神经，同时须加强消炎、解痉和对症治疗，其中控制血糖水平和改善下肢血液循环是促进糖尿病足患者足部溃疡面愈合的重要环节[9-10]。

APG是治疗糖尿病皮肤慢性溃疡病变的常用药物，富含溃疡组织修复所需的生长因子和细胞因子，因此可促进成纤维细胞增殖、胶原合成、血管和皮下组织快速生长[11]。APG所含的生长因子比例与患者所需的生理浓度一致，能够加速止血、创面封闭，促进创口及溃疡面再生，同时凝胶质地的敷料能为伤口提供有利的恢复环境，进一步促进组织修复[12-13]。血塞通的主要成分为三七，其性温，味辛，具有显著的活血化瘀、消肿定痛功效，其中主要成分为三七总皂苷，能有效抑制去甲肾上腺素引起的缩血管反应[14]，达到舒张血管平滑肌，增加心排血量，降低血压和外周阻力的作用，同时能改善全血的黏稠度，增加毛细血管的管径和局部血流量，改善微循环，还具有降低血脂的作用[15]。糖尿病足患者体内高血糖状态会损伤血管内皮细胞，而Hcy作为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程的中间产物，高Hcy血症也是导致血管内皮细胞损伤、功能障碍等多种疾病的关键因素[16]。AT-Ⅲ是由干细胞、血管内皮细胞合成的α2球蛋白，由于糖尿病足患者体内的AT-Ⅲ生成障碍及机体处于高凝状态，不利于创口愈合[17]。研究显示，糖尿病足患者的血糖水平的有效控制会引起Hcy水平和AT-Ⅲ活性变化，可改善患者的血管内皮功能状态和机体凝血功能状态，因此Hcy水平和AT-Ⅲ活性是评估糖尿病足患者创面愈合程度的重要指标[18]。

本研究结果显示，A组、B组的空腹血糖、2hPBG、HbA1c、Hcy水平、溃疡面修复时间均低于或短于C组(均P<0.05)，AT-Ⅲ活性、肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度、创面细菌清除率均大于或高于C组(均P<0.05)，提示较单一APG治疗，使用血塞通联合APG治疗在改善糖尿病足患者血糖、降低Hcy水平、增加AT-Ⅲ活性以及促进溃疡创面愈合等方面更有效；此外，B组的临床治疗总有效率高于C组，B组Hcy水平低于A组(P<0.05)，提示相较于单独使用APG治疗的患者，高剂量(400 mg/d)血塞通联合APG治疗糖尿病足患者的疗效更为显著；而高剂量组APG(400 mg/d)除在改善患者血清Hcy水平方面优于低剂量组(200 mg/d)外，两组其余研究指标均无统计学差异，提示高剂量血塞通对糖尿病的治疗效果并不优于低剂量血塞通，这可能与本研究中血塞通剂量设置不当有关，后续需设置多个剂量梯度以进一步验证。

综上所述，不同剂量血塞通联合APG均能有效地改善患者血糖水平，增加AT-Ⅲ活性，促进溃疡创面愈合，值得临床推广应用。但高剂量(400 mg/d)血塞通联合APG对糖尿病足的治疗效果并不优于低剂量(200 mg/d)血塞通联合APG，因此联合治疗中血塞通的最适剂量还需进一步研究。