自体动静脉内瘘术后综合管理关键技术的研究与应用

黄健芳 石钰 唐相春 彭红梅

400037 重庆，陆军军医大学新桥医院肾内科

ESRD是各种病因所致不可逆性肾功能衰竭的终末阶段，其发病率逐年增高[1]，且花费高、年限长、预后差，是全球范围内严重危害人类健康[2]、加重经济负担的重大公共卫生问题[3]。血液透析是 ESRD患者维持生命的主要肾脏替代治疗技术，在血液透析的血管通路中，自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fistula，AVF)具备使用寿命长、并发症少及死亡风险低等优势，是ESRD患者首选的血管通路[4]。但临床实践证实虽然经过仔细的术前适应证筛选，其早期失功率仍达28%～53%[5]。由此，高质量 AVF 的建立与维护也就成为了 ESRD 治疗与护理研究的关键问题。国内外大量研究表明，利用“互联网+”技术为患者实施随访管理取得一定效果[6]。陆军军医大学新桥医院自2018年以来自行设计并获得授权一系列专利产品应用于AVF术后患者术肢的多方位保护，并基于“互联网+”技术开展远程随访监测与长期管理，探索了系列AVF术后综合管理关键技术，取得显著成效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1.研究对象 采用方便抽样的方式选取陆军军医大学新桥医院肾内科2018年12月至2019年8月住院行腕部桡动脉-头静脉吻合型动静脉内瘘手术患者。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)小学以上文化，能独立使用慢性肾脏病管理中心APP软件；(3)患者居住地具备移动互联网；(4)患者自愿购买EH101电子握力器；(5)知情同意并自愿参与。排除标准：(1)有严重合并症，如严重高血压、心脏病、糖尿病；(2)彩色多普勒超声显示血管狭窄、有血栓者；(3)意识不清，精神病患者及不能合作者。纳入本研究患者80例，其中男性43例(53.75%)，女性37例(46.25%)，年龄范围23～81岁，年龄(54.0±14.0)岁。

二、研究方法

按照手术先后顺序与随机数字表法将患者分为对照组40例，试验组40例。对照组按照传统方法对患者实行住院期间常规治疗与护理，术前术后宣教采用“口头讲解+动作示范”方式进行；试验组在对照组的基础上使用“自体动静脉内瘘术后系列综合管理关键技术”对其进行管理，关键技术包括。

(1)“一听”：使用“动静脉内瘘杂音易感器”评判AVF通畅。自行设计“动静脉内瘘杂音易感器”(专利号：201820356469.2)：包括主机、听诊头和扬声器三个主要部分；通过被测者的动脉发出声信号推动腔壳内的空气柱，使空气产生膨胀从而获得声信号，再由扬声器将声音放大后输出，使患者自行快速掌握判断AVF通畅的技巧。

(2)“二护”：使用“术后手枕”和“内瘘睡眠保护套”保护术肢免收压迫。采用由海绵垫制成自行设计的“术后手枕”和“内瘘睡眠保护套”(专利号：ZL201520165187.0)，手枕设有凹槽，具有30°～45°的坡度，患者手臂放入凹槽内可使手臂处于被抬高的位置，手枕包括本体和手枕托；患者卧位时使用手枕本体，起床后手枕托可以挂于脖子上并托起手枕本体；外加上内瘘睡眠保护套，为PVC材质桶，使手枕本体放入PVC内。患者将术肢手臂放入桶内凹陷处，在保护术肢免收压迫的同时，增加舒适度。

(3)“三练”：编制内瘘操规范AVF功能锻炼。为了帮助患者理解、记忆，避免遗漏，本项目组根据行业规范规定的量化指标[4](如握拳、放松时间为15 s)，自行编制“内瘘操”，用大家熟知的口令节拍，形成规范、有节律的内瘘操：“1～3天来弹指，4～7天来握拳，7天以后更关键，EH101要拥有，握拳15秒，放松15秒，每天3次不能少，有效锻炼你最棒”。

(4)“四管理”：基于“互联网+”技术实施交互式全程管理。患者出院回家后，采用我科已建设完成的慢性肾脏病随访管理信息系统[7-8]，在系统中新开发“动静脉内瘘功能锻炼”板块,签署知情同意后由患者自愿购买EH101电子握力器于术后7 d开始进行功能锻炼，EH101电子握力器上装有芯片，可以设置握力力量，并具有显示屏，能显示握力数字；有语音、储存功能。由医护人员在PC端根据患者最大握力及拆线时间(21 d)分别在8～11 d、12～15 d、16～20 d、21～90 d在握力器上设定患者最大握力的30%，60%，90%，100%的握力值；每天握力锻炼60下，早、中、晚各20下，每下锻炼保持握力2 s中，然后充分放松后进行下一次握力锻炼，循环进行；每次握力完成后，患者通过APP端将数据传入慢性肾脏病随访管理信息系统。每个时间段达到设定握力力量次数的90%～110%为有效，不合格者提醒补齐合格握力次数。

三、评价指标

血管直径、血流量采用血管超声的方式计算患者头静脉血管内径、动静脉内瘘血流量。

1.AVF成熟率 AVF成熟率=(术后90 d符合AVF成熟指标人数/组内总人数)×100%。术后90 d采用KIDGO指南判断AVF是否成熟：(1)吻合口震颤良好；瘘体段静脉有足够可供穿刺的区域；瘘体血管壁弹性良好。(2)测定“AVF静脉内径>6 mm、血流量>600 mL/min、AVF静脉距皮下深度<6 mm”。

2.功能锻炼依从性 依从性评价标准：(1)实际握力值/设定握力值×100%(上下波动10%为达标)；(2)握力次数/设定握力次数(上下波动10%为达标)；(1)(2)均达标视为握力锻炼依从性达标“好”、(1)或(2)只一项达标视为握力锻炼依从性达标“一般”、(1)(2)均未达标视为握力锻炼依从性达标“差”。

四、统计学方法

使用SPSS 24.0统计软件，计量资料以Mean±SD表示，两组间比较采用t检验；两组间头静脉内径比较，将术前基线头静脉内径作为协变量纳入校正，并采用协方差分析进行组间比较。计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者术前基线数据比较

对照组和试验组患者术前基线资料年龄、性别、体质量指数对比差异无统计学意义(P>0.05)；而术前血管内径差异有统计学意义(P=0.002)，提示在比较两组患者术后头静脉内径大小时纳入患者基线头静脉内径进行校正。(表1)

表1 两组患者术前基线资料比较

二、两组患者血管直径、血流量情况对比

在AVF术后第4、8、12周采用血管超声的方式分别对比试验组和对照组患者头静脉血管内径、AVF血流量。考虑两组患者术前血管内径不同，在比较对照组和试验组患者头静脉血管内径时，纳入术前血管内径作为协变量进行校正，采用协方差分析进行组间比较。结果试验组术后4周、8周、12周头静脉内径及血流量均优于对照组(P<0.05)。(表2)

三、两组患者AVF成熟率对比

术后3个月计算AVF成熟例数占总例数的百分比，结果实验组成熟38例(95%)，对照组成熟31例(77.5%)，试验组成熟高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.165，P=0.023)。

四、两组患者规律握力锻炼依从性比较

术后3个月计算规律握力锻炼依从性“好”、“一般”、“差”的例数占总例数的百分比，结果试验组“好”、“一般”、“差”的例数分别为32(80%)、6(15%)、2(5%)；对照组30(75%)、2(5%)、8(20%)，试验组的整体依从性高于对照组(χ2=6.012，P=0.049)。

讨 论

美国肾脏病临床实践指南建议[9]，ESRD患者采用动静脉内瘘予以血液透析治疗，不但可降低血液透析治疗期间并发症发生率，还可显著改善患者生活质量以及疾病预后情况。AVF是维持性血液透析最常用的血管通路，故AVF早期成熟及具备良好功能对于维持性血液透析的顺利完成至关重要[10]。中国血液透析用血管通路专家共识(2版)，在AVF术后注意事项里也明确指出：患者术后应密切检测血管杂音，术后早期适当手部活动，7 d后使用握力球进行肌肉锻炼，特别提出需要抬高患肢，以利减轻水肿[11]。本研究针对目前临床工作中“评判内瘘通畅的工具局限、患肢无法标准做到术后抬高患肢30°、早期和持续的功能锻炼缺乏统一标准和长程监管”等问题，自行设计并完成了一系列专利产品及关键技术实现途径。本项目基于指南指导意见[12]及循证制定系列综合管理关键技术，规范了临床对AVF术后管理措施，促进AVF早期成熟，为充分实施透析治疗提供了良好的血管条件[13]。

试验组术后经过3个月的综合管理后，患者在头静脉血管内径、动静脉内瘘血流量方面都显著优于对照组，且3个月后观察者内瘘成熟率为95%显著优于对照组，说明综合管理关键技术有效提高了患者AVF成熟率。谢伟军等[14]的研究表明，28%～53%的AVF存在术后8～12周成熟不良，不能满足透析需要，从而可能导致临时导管使用时间的延长，增加感染、血栓形成、透析不充分、导管流量不足及血管狭窄的发生率[15- 16]。AVF患者术后术肢保护受到患者病情状态、医护人员支持、家属支持、锻炼的可操作性等多方面因素影响[17]。本研究通过自行设计的一系列专利产品应用于临床，有效保护了术肢，提高了AVF成熟率。

表2 两组患者术后第4、8、12周头静脉内径和血流量比较

本研究显示，术后3个月试验组患者规律握力锻炼依从性“好”的例数占总例数为80%，优于对照组，说明综合管理关键技术有效改善患者功能锻炼依从性。AVF成熟需8～12周，术后使用握力球等进行功能锻炼，有助于增加血流量及肌肉质量[18]，促进静脉隆起、减少皮下脂肪[11]。然而，汪小冬等[19]的调查发现仅有64.71%的AVF术后患者表示愿意主动进行功能锻炼，难以调动患者自我管理疾病的主观能动性[20]。本研究依托慢性肾脏病管理随访管理信息系统，自行编制简单易懂的内瘘操，并由专职团队指导患者居家进行握力功能锻炼：根据患者伤口拆线时间及最大握力的不同设定个性化握力值、锻炼频率和达标值，规范了锻炼次数，避免了随意性；EH101握力器的使用，及时反馈握力是否达标，增强患者握力锻炼信心；患者APP端打卡功能的设置，避免了遗忘或遗漏，使医护人员能及时准确把握患者功能锻炼的时机、频次、力度、时间等量化指标，有效提高了患者功能锻炼依从性。

综上所述，AVF术后的有效管理是促进其早期成熟及具备良好功能关键，本研究探讨系列综合管理关键技术在临床实践后，有效提高了AVF成熟率、改善了患者功能锻炼依从性，在提高患者自我管理能力的同时提升了生活质量。但因本研究样本量小、随访周期较短，对于AVF长期管理方案的探讨及效果观察还有待进一步研究。