计算机化的认知行为疗法对腹膜透析患者焦虑抑郁状况的影响

王颖 罗纪聪

400037 重庆，陆军军医大学新桥医院肾内科

随着传统医学模式转变至生物-心理-社会医学模式，心理问题越来越多地得到人们的关注。ESRD是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发展的最后阶段，具有不可逆转、并发症多的特征。ESRD本身带来的全身症状以及长期治疗带来的一系列经济与社会负担、家庭角色改变等极易导致患者出现负性情绪[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作为ESRD的一种有效替代治疗方式，因其血流动力学稳定、残余肾功能下降缓慢、居家生活方式自由等优点，在全世界尤其是发展中国家得到了广泛的使用[2]。据报道焦虑抑郁状态是影响PD患者生存率及导致各种并发症的独立危险因素，严重影响了患者的生存质量和转归[3-5]。如何使PD患者达到全身心康复，仍是值得探讨的问题。有研究显示，认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy，CBT)对抑郁、焦虑等心理问题及各种成瘾问题等均具有明确的治疗效果，是世界上流行最为广泛、被使用最多的心理治疗方法[6-7]。计算机化的认知行为疗法(computerized cognitive behavioral therapy，CCBT)是指依据CBT的理论与技术，通过网络作为媒介来实现CBT治疗。与传统CBT相比，CCBT不需要治疗师的参与，具有耗时短，形式灵活、成本低等优势[8]。本研究旨在探讨运用CCBT对PD患者焦虑抑郁状态的影响，旨在为改善PD患者的焦虑抑郁状态提供科学依据，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

采用非同期队列对照设计，选取在陆军军医大学新桥医院PD中心行PD置管术的ESRD患者为研究对象，将2019年1～5月置管的PD患者作为对照组，2019年6～10月置管的PD患者作为试验组。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)规律PD时间≥3个月；(3)自愿参与并能配合的患者。排除标准：(1)有颅内病变、恶性肿瘤、严重感染、心力衰竭者；(2)既往有精神病史、以及同时服用其他抗抑郁焦虑药物者。脱落标准：研究期间转肾移植、血液透析、死亡及其他原因中断。试验中脱落情况：对照组脱落3例，3例回到户籍所在地；试验组脱落8例，2例回到户籍所在地；1例因失去联系退出研究。5例无法或不愿接受治疗协议退出。最终确定对照组42例，试验组57例。

二、方法

1.研究方法 对照组采用常规PD护理、健康教育和随访管理。主要包括PD治疗的相关知识、饮食生活指导、药物宣教、心理调节、运动与自我监测等。试验组：在对照组基础上实施CCBT，依托中国CBT专家团队研发的30天心理自助平台“CCBT”软件。CCBT包含6个模块(了解抑郁与治疗方法；对自动思维进行识别并进行行为激活；歪曲认知与功能行为；归因方式与任务分解技巧；核心信念与问题解决技巧；复习、目标和计划、应对挫折和预防复发)，干预自患者出院开始，每5 d进行一个模块，每次20～30 min。患者通过手机端人机对话方式接受CBT干预，治疗师进行过程反馈，并解答实施过程中问题；责任护士与患者进行线上沟通，了解每个模块的干预情况，及时予以患者支持和鼓励。

2.评价方法 出院时和出院后3个月分别对2组患者采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评分。SAS(1971年由Zung编制，用于测定分析受测者焦虑状态的严重程度和在治疗中的变化，包含20个条目，每条目1～4级评分，标准分=合计分数×1.25，取整数部分,标准分≥50分为有焦虑状态；SDS(1965年由Zung编制，用于测定分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化，包含20个条目，每条目l～4级评分，标准分=合计分数×1.25，取整数部分，标准分≥53分为有抑郁状态[9]。

三、统计学处理

采用SPSS17.0统计软件对数据进行录入，采用Mean±SD等指标对数据进行统计学描述，采用配对t检验和χ2检验进行干预前后均数和率的比较。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、学历、婚姻状况、经济状况、原发疾病、残余肾功能、血红蛋白、血清白蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。(表1)

表1 两组PD患者一般资料比较

二、两组患者SAS、SDS评分整体比较

干预前两组的SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组的SAS、SDS评分均低于干预前，且试验组得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2、3)

三、据SAS、SDS评分的亚组分析

根据SAS、SDS评分将两组患者分别分为非焦虑患者(评分<50分)与焦虑患者(评分≥50分)；非抑郁患者(评分<53分)与抑郁患者(评分≥53分)，干预后非焦虑患者与非抑郁患者的SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)，且试验组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)(表4、5)。干预后抑郁患者与焦虑患者的SAS、SDS评分均低于干预前(P<0.05)，且试验组得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6、7)。

表2 干预前后两组患者 SAS 评分比较/分

表3 干预前后两组患者 SDS 评分比较/分

表4 非焦虑患者干预前后 SAS 评分比较/分

表5 非抑郁患者干预前后 SAS 评分比较/分

表6 焦虑患者干预前后 SAS 评分比较/分

表7 抑郁患者干预前后 SAS 评分比较/分

讨 论

PD虽能维持ESRD患者生命，但不能完全替代肾脏功能。PD患者承受着疾病预后不佳、身体状态改变、饮食限制、家庭社会功能丧失等多方面所带来的压力，容易产生消极悲观的负面情绪，严重影响了患者的生活质量[10-12]。一项荟萃分析显示，在接受慢性透析的患者中，抑郁症的患病率约为15%～40%[13]。尤其是初始进入透析的患者，对未来的不确定感和透析知识的缺乏，使其处于“心理休克”期，焦虑指数和抑郁指数较高[14]。由于PD是一种居家治疗方式，患者在经历了手术创伤后，还须接受理论知识和操作技能的强化培训，身心压力进一步增加[15]。周砚佶等[16]研究发现初始PD患者抑郁指数高于血液透析，而开始透析治疗时的抑郁是亚生存的一个预测因子。随着医疗理念、工作模式的转变，如何提高ESRD患者的生活质量及社会生活的重返率成为新的工作目标。良好的心理状态能让患者正确面对疾病的发生，积极配合治疗，从而提高治疗效果，减少并发症的发生[17]。

CBT是通过改变患者对人和事情的看法与态度，从而矫正不良行为的一种心理治疗方法[18]。CBT通过采用各种认知矫正技术和行为疗法技术，影响患者的健康信念、增强自我效能，培养良好的心理状态，提升认知的成熟度以产生长期的行为改变[19]。CCBT是一种通过计算机实施CBT治疗程序的新方法，赋予患者更多责任，让他们在治疗中担任主动的角色，同时降低了患者接受干预的成本。一项荟萃分析研究显示CBT治疗可显著改善透析患者的抑郁状况，减轻患者疾病造成负面情绪，有利于患者生理心理健康[20]。Wilks等[21]对CCBT治疗焦虑和抑郁的有效性进行Meta分析，显示CCBT治疗对焦虑或抑郁有积极作用，但对复杂临床表现的焦虑状况需进一步检验。本研究中，试验组患者干预后3个月 SAS、SDS评分低于对照组患者，差异有统计学意义。可能是由于CCBT让PD患者能够树立正确的疾病认知，形成正确的治疗态度，因而对患者积极的家庭透析治疗提供了正性帮助，增强患者对治疗的信心，改善不良的负面情绪。

综上所述，CCBT对PD患者的焦虑抑郁状态的改善有积极影响，值得临床推广。但该模式的应用仍存在不足，接受干预者的依从性和脱落率等方面还需要进一步完善，且对远期效果的观察还需进一步研究。