两种不同术式治疗动静脉内瘘急性血栓的疗效分析

郜同心 任建伟 高艳

100012 北京，航空总医院肾内科

根据“全国血液净化病例信息登记系统”的统计，在过去30年中，ESRD 的发病率逐年增长，自2000年以来，接受血液透析和腹膜透析的人口数量增加了57.4%，2016年血液透析患者已经达到了44.7万人[1]。良好的血管通路是血液透析患者的重要保障，它有助于提高患者的长期生存率和维持其生活质量。NKF-DOQI临床实践指南和中国血液透析用血管通路专家共识均建议透析患者首选动静脉内瘘(arteriovenous fistulas，AVF)。AVF血栓形成被认为是血液透析(hemodialysis，HD)患者的严重并发症，将严重影响HD患者的正常治疗，导致其生活质量下降，并且患者会因透析不充分引起如心力衰竭、肺水肿或高钾血症等并发症。治疗AVF血栓形成的关键是尽早恢复其功能并尽可能长时间的维持通畅率。手术切开取栓是治疗AVF血栓的常规手段，但近年来PTA技术广泛发展，并可联合血栓抽吸、血栓球囊浸渍和机械血栓切除术等技术，开拓了治疗AVF血栓的新思路[2-3]，现将航空总医院肾内科2014年 1月至 2018年 6 月AVF急性血栓形成的117例患者进行回顾性分析，比较外科手术重建与尿激酶溶栓联合血管腔内成形术治疗前臂AVF血栓的疗效。

资料与方法

一、研究对象

本次纳入航空总医院2014年 1月至 2018年 6 月收治的117例AVF 血栓患者，术前均通过血管超声检测明确血栓形成和血管狭窄部位，所有病例均发现存在血管狭窄。55例患者行AVF重建术，即手术组，其中男性30例，女性25例，年龄(67.4±5.2)岁。62 例患者采用血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，即PTA组，其中男性33例，女性29例，年龄(64.8±6.7)岁。入选患者术前均行病情告知，并签署手术知情同意书，本课题经航空总医院伦理委员会审批通过(编号HK2020-06-08)。病例纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)由参与研究的手术医生建立的前臂桡动脉-头静脉AVF(端侧吻合)；(3)成熟后正常透析1次以上后出现听诊内瘘血管杂音消失或明显减弱，触诊内瘘震颤消失或震颤明显减弱，多普勒超声检查证实内瘘血管内血栓形成的患者；(4)血栓形成时间一般发生在2次透析间期以内，即小于72 h；(5)能够遵从研究要求并同意参加本临床研究。排除标准：(1)非前臂AVF患者；(2)术后发育不良，行多次AVF成形术；(3)预期生存时间<6个月；(4)合并严重的认知功能障碍、不能完成随访的患者；(5)严重心力衰竭未控制的患者。

二、手术方法及步骤

1.动静脉内瘘切开取栓重建术 (1)AVF血栓合并Ⅰ型狭窄患者：局部麻醉后切开手术瘢痕近心端皮肤，充分游离并离断该处头静脉，远心端结扎，近心端通过挤压或福格蒂取栓导管清除血栓，清除血栓时可用止血带短时间扎紧上臂近端，避免血栓脱落。待肝素盐水冲洗头静脉无阻力，可见回血后，游离该处桡动脉，与头静脉端侧吻合，开放血流后可触及通路明显震颤，患者次日可恢复透析。(2)AVF血栓合并Ⅱ型狭窄患者：术前超声标记狭窄位置，麻醉成功后沿头静脉体表投影切开皮肤，游离头静脉后已狭窄部位为中点向两端横行切开头静脉，近心端为新鲜血栓，远心端侧(吻合口侧)多有陈旧血栓，挤压并切除血栓，分离桡动脉，将狭窄段静脉近心端和桡动脉行端侧吻合，开放血流后可及明显震颤。针对狭窄长度较长或多处狭窄的血管病变，可选择临近静脉分支做血管补片扩大管腔，也可通过自体血管或人工血管搭桥的方法解除血管狭窄。

2.血管腔内成形术 穿刺内瘘远端桡动脉，针尖指向内瘘吻合口，留置导丝，置入6F血管鞘，后行血管造影，明确血管病变情况，后通过鞘管将0.035英寸(0.89 mm)亲水涂层导丝向血栓方向推送，确认导丝已越过血管内血栓形成部位后，沿超滑导丝放入扩张球囊导管，逐段回撤扩张球囊导管，每次回撤的长度略短于所用球囊的长度。内瘘血流恢复后行造影检查明确狭窄位置及病变情况，并进一步行球囊扩张，对每处狭窄可行2～3次扩张，每次持续60 s，撤出扩张球囊导管，复查造影评估扩张效果。对于明确单纯Ⅱ型狭窄的病例，可通过近心端静脉入路穿刺，留置6F血管鞘后，分别置入0.035英寸导丝及5F造影导管，造影导管末端越过内瘘吻合口后，后行血管造影明确病变，撤出导管置入扩张球囊导管，行血管腔内成形术。球囊长度一般根据血管狭窄的范围、部位及走行等确定。球囊直径一般选择血管狭窄部位相邻正常血管直径的10%～15%。术后常规低分子肝素抗凝，预防内瘘血栓形成。

三、观察指标

术前通过血管超声明确血管狭窄类型，Ⅰ型狭窄为动静脉内瘘吻合口及2 cm内的动静脉血管狭窄；Ⅱ型狭窄为近内瘘吻合口2 cm以上的静脉和血管穿刺处狭窄；Ⅲ型狭窄为内瘘血管流出道(近心端静脉)狭窄；解剖成功定义为残余狭窄小于30%；临床成功为解剖成功，且治疗后非透析状态AVF血流量达500 mL/min，能完成一次血液透析；初级通畅为AVF接受取栓或介入治疗后在随访期间内未进行手术或介入干预而保持通畅；次级通畅为AVF接受取栓或介入治疗后在随访期间内发生血栓事件，但通过手术及介入治疗仍能恢复AVF通畅。

四、统计学方法

应用 SPSS 18.0进行统计学分析。计数资料以百分率表示表示，若计量资料服从正态分布，以Mean±SD表示，两组间比较采用两独立样本t检验；若计量资料不服从正态分布，以M(1/4，3/4)表示，两组间比较采用秩和检验。两种治疗方式初级和次级通畅率比较时，采用的Kaplan-Meier生存分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料

本研究共纳入前臂AVF急性血栓病例117例(144人次)，临床资料见表1、2。手术组55例，其中49例(89.1%)患者直接取栓后行内瘘重建，3例(5.5%)患者因多段严重狭窄，直接行人工血管间置搭桥术，1例(1.8%)患者行自体血管间置搭桥术，2例患者伴多重狭窄(3.6%)因动脉钙化严重，手术失败，后转为上臂人工血管移植物内瘘；余手术均取得成功，手术解剖成功率为96.3%，临床成功率为90.9%。PTA组62例，治疗过程如图1，均采用尿激酶溶栓后血管腔内成形术，其中3例因吻合口重度狭窄，导丝通过困难，球囊扩张开通失败，转为开放性手术；2例因动脉病变严重，取栓成功后再次血栓，最终行上臂人工血管移植物内瘘，余手术均取得成功，手术解剖成功率为91.9%，临床成功率88.7%。并发症方面：开放手术伤口渗血2例(3.6%)，加压包扎后改善；伤口感染1例(1.8%)，抗生素治疗2周后，重新使用内瘘透析；血管腔内成形术后3例患者(4.8%)出现穿刺点血肿，经压迫止血后症状改善；2种手术方式均未出现假性动脉瘤、静脉破裂、症状性肺栓塞和心脑血管意外等。

二、术后随访

所有患者随访主要通过每3个月进行1次门诊复诊，内容包括物理检查和血管超声评估。在随访期出现再次血栓形成或内瘘功能不良时，则再次入院行手术治疗复发病变。随访时间为术后9个月至46个月，平均随访时间为16个月，共有114例完成12个月以上随访，随访率97.4%，2例因肾移植，1例因死亡未完成随访。主要观察终点为AVF再次发生血栓形成。手术组的患者术后3个月、6个月、12个月的初级通畅率分别为98.2%，92.7%及87.3%。次级通畅率分别为100.0%、98.2%、92.7%。PTA组患者中术后3个月、6个月、12个月的初级通畅率分别为93.5%，83.9%及72.5%。次级通畅率分别为100%、98.4%、93.5%，手术组和PTA组初级通畅率差异有统计学意义(χ2=4.062，P<0.05)，次级通畅率差异无统计学意义(χ2=0.957，P=0.325)。(图2、3)

表1 患者的临床资料

表2 患者的血管病变情况

注：箭头所示血管狭窄部位和处理后情况。图1 PTA治疗前臂AVF血栓过程的影像图 A.穿刺成功后经鞘造影可见血流不通畅，血管狭窄；B.对狭窄处行球囊扩张可见狭窄处明显切记；C.24 kPa高压球囊扩张血管狭窄；D.球囊扩张后复查造影

图2 两种不同手术方式初次通畅率比较

图3 两种不同手术方式次级通畅率比较

讨 论

血栓形成是由于血流受损、内皮细胞和血管壁损伤以及倾向于促凝血状态(内在的或因透析或脱水而加重)综合的结果[4]。目前AVF血栓形成的机制尚不完全明确，普遍认为AVF早期血栓和流入道狭窄密切相关，晚期血栓形成和流出道狭窄密切相关。研究认为可能造成血栓形成的局部因素包括：(1)手术技巧因素如动静脉对位不良、静脉扭曲、静脉成角及吻合口过小等；(2)重复中心静脉插管导致的流出道狭窄等[5]。患有慢性肾脏病本身也是血栓形成的高危因素，即使AVF建立成功以后，仍有很大可能诱发新生内膜增生反应造成进行性血管狭窄和局部血流持续性淤滞，会对约20%～60%的AVF成熟过程产生影响[7]。成熟内瘘血栓形成的原因，多见于吻合口处或吻合口远端的静脉狭窄，亦常见于AVF使用不当，如反复定点式穿刺、拔针后压迫止血力量过大，加压包扎过紧及时间过长、低血压状态和血栓性静脉炎等[8]。血栓形成后可表现为两种形态，一是柔软、容易分解破碎的血栓，二是坚硬牢固的纤维蛋白基团。AVF的血管内皮增生、毛糙，容易形成纤维蛋白基团，AVF血栓具有炎性血栓性质，附于血管壁时，在早期即开始机化，若治疗延迟，溶栓+PTA成功率将下降，因此AVF血栓清除的时间较移植物动静脉内瘘更紧迫[9]。

外科手术通过开放手段清除血栓和(或)重建狭窄(闭塞)部位治疗AVF血栓，然而受患者身体条件和血管资源的限制，手术的频率和可供手术的血管部位是有限的。PTA在手术方法上有如下优点：(1)操作相对简单，可以作为日间手术进行;(2)不需要长时间住院治疗，术后患者可以立即恢复；(3)手术成功率高，达到80%～100%;(4)术后即可进行透析;(5)内瘘血管病变可行反复球囊扩张，保留有限的血管资源。自2002年以来，选择PTA的患者人数已远远超过选择外科重建的患者人数，PTA成为治疗AVF血栓的首选[10]。但PTA后复发性闭塞和反复PTA造成的患者经济负担和心理焦虑状态需要大家关注。

本研究显示AVF血栓选择开放手术可达到手术解剖成功率为94.5%，临床成功率为90.9%，开放手术可更直观的了解血栓形态和血管病变程度，通过福格蒂取栓导管取栓，可保证血栓清除率，即使面对长段静脉狭窄或多处静脉狭窄等复杂病变时，可通过置入自体血管或人工血管材料行搭桥术改善血管狭窄，取得较高的手术成功率，血流再通后，可通过已动脉化的原静脉血管进行透析，不需要中心静脉导管过渡。Tan等[11]的研究也认为，AVF血栓形成后进行外科重建的患者预后较好。PTA组手术解剖成功率为91.9%，临床成功率88.7%。经鞘负压抽吸，减少血栓容量，并通过球囊挤压、碾碎残留血栓，血流及时恢复的同时改善了血管狭窄，解除了引起血栓形成的主要血流动力学异常因素，较单纯尿激酶溶栓治疗血流再通时间短，且通过及时负压抽吸，避免尿激酶在体内大量残留引起的出血事件，取得了较高的治疗成功率[12]。对两种术式的初级通畅率和次级通畅率进行比较，可发现PTA组较开放手术组1年内血管通畅率低，血栓复发率高(P<0.05)，可能和PTA导致血管内皮损伤有关，内皮损伤触发增殖性修复，导致血管狭窄导致反复血栓形成[13]；另相对于移植物动静脉内瘘，AVF血栓通过PTA更难清除，原因考虑如下(1)自体静脉管壁较薄，更容易破裂；(2)自体静脉解剖更复杂，可能存在多处狭窄；(3)内瘘吻合口手术吻合的锐角和潜在的狭窄导致导丝和导管通过困难；(4)自体静脉的动脉瘤或血管瘤样扩张使得血栓容易贴壁，形成陈旧性血栓，清除更加困难[2]。Neyra等[15]亦发现，血栓占血管直径<50%的患者在PTA术后6个月内血栓的复发率为10.7%，而栓塞直径>50%的患者PTA术后6个月血栓复发率为57.1%。另Bountouris等[13]发现接受两次以上PTA的患者的内瘘血管使用寿命较首次干预后使用寿命明显缩短。另对透析患者平均血管通路维护费用进行研究，发现PTA的医疗费用比外科重建术高10～16倍，而反复PTA治疗导致了患者的焦虑情绪，也加重了医疗资源的过度消耗。

我们的研究结果显示两种手术方式均取得了较高的技术成功率，可能和本研究中大多数AVF在血栓形成的早期(<48 h)接受了治疗有关。新鲜血栓的早期治疗可以降低了永久性内皮损伤和血栓传播的风险，达到更高的手术成功率。术者在手术前进行或参与超声检查，明确血管病变位置，对于手术方案的选择具有指导性意义。随着高龄患者和复杂血管病变患者的增多，开放手术的同时，通过超声引导下对流出道血管狭窄行PTA手术，能够增加手术成功率和提高内瘘血管的生存率。

安全性方面，AVF血栓后取栓治疗需警惕并发症的发生，穿刺部位血肿、静脉破裂或夹层和动脉栓塞比较常见，但都可以通过保守治疗解决，严重的并发症如需紧急治疗的大出血，发生率约为1%～7%[16]，有临床症状的肺栓塞是少见的，其发生率从0～1%不等[17]，但有AVF溶栓后双侧肺栓塞导致心脏骤停的报道[18]。通常溶栓后的肺栓塞在临床上是无症状的，这些无症状的血栓可以随着血流冲击自溶溶解。而我们的研究中没有大出血或有临床意义的肺栓塞等严重并发症。

本研究有局限性，首先这是一项针对少数入选患者的单中心回顾性研究；其次在手术方式选择上需结合患者身体及经济条件，可能存在选择偏倚。

综上所述，治疗AVF血栓需综合考虑患者的病变状况和身体条件，早期发现并及时治疗可以提高AVF血栓手术成功率，对于反复血管病变及血栓形成患者PTA治疗效果不佳，开放重建手术较PTA手术通畅率高，术后通畅时间长，技术成熟，设备需求少，是治疗AVF血栓的有效方法。