腹膜透析与血液透析患者钙磷代谢的比较及影响因素分析

程力 闵永龙 万胜 何达 陈芳 张燕敏 熊飞

430022 武汉，武汉市第一医院肾病内科

在过去的几十年中，需要透析治疗的ESRD患者的数量一直在持续快速增长，预计到2030年全球需要行肾脏替代治疗的患者将增加一倍以上，达到543.9万，其中亚洲增长最快[1]。 在需要进行肾脏替代治疗的患者中，95%以上选择血液透析(hemodialysis，HD)或腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)[2]，而选择不同透析方式又会不同程度的影响患者的预后[3]。其中，两种透析方式对患者治疗及预后差异之一就体现在对矿物质与骨代谢的控制上。慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)，具有代表性的实验室指标包括钙、磷、全段甲状旁腺素，这些指标的异常与患者的病死率和发病率密切相关[4-5]。因此，本文对我院行透析的ESRD患者的临床资料进行分析，探讨HD和PD对钙磷代谢的影响，并分析相关影响因素，将研究结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2018年10月1日至2019年10月1日在武汉市第一医院肾内科行维持性HD和PD的ESRD患者临床资料。纳入标准：(1)透析时间≥3个月，并长期在我院行维持性透析；(2)一般情况和临床资料完整；(3)HD患者使用碳酸氢盐透析液，透析液钙浓度1.5 mmol/L，每周3次，每次透析4 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min；(4)PD患者的透析模式为持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)，每天透析液2～4袋(每袋2 L)，采用标准钙腹膜透析液(钙浓度1.75 mmol/L)。排除标准：(1)年龄<18岁或>80岁；合并恶性肿瘤患者，并发严重感染，严重心、肺、肝等脏器功能衰竭；(2)有精神疾病或生活不能自理而不能遵从医嘱的患者；(3)未能定期监测生化指标(研究开始的3、6、12个月各监测一次)；(4)透析不充分的患者，即HD患者单室尿素清除指数(spKt/V)<1.2，PD患者尿素清除指数(Kt/V)<1.7。最终纳入PD 138例，HD 184例。

二、方法

采集符合本研究标准的透析患者的基本信息，包括年龄、性别、原发病、透析时间等；收集患者基线水平的生化指标，包括血钙(白蛋白校正钙)、血磷、全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，Alb)、肌酐、血尿酸(uric acid，UA)、BUN、血钠、血钾、血氯等指标。并在透析后3、6、12个月定期复查上述实验室指标。透析期间出现钙磷代谢、电解质紊乱等并发症及时接受治疗并得以纠正，且钙磷代谢紊乱者均服用非含钙磷结合剂。

根据KDIGO等相关指南[6-7]，本研究钙磷代谢各指标达标参考标准为：血钙2.10～2.54 mmol/L、血磷1.13～1.78 mmol/L、钙磷乘积<4.4 mmol2/L2，血甲状旁腺激素150～600 ng/L。

三、统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以Mean±SD表示，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；分析钙磷代谢紊乱的影响因素采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、PD与HD患者基础情况比较

本研究筛选出符合纳入标准的PD患者138例与HD患者184例，两组患者的性别比例、年龄、各原发病的比例、透析时间的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者基线水平(0个月)Hb、Alb、肌酐、UA、BUN、血钠、血钾、血氯等实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。(表1)

二、PD与HD患者0、3、6、12个月钙磷代谢指标比较

在基线水平(0个月)，两组患者血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH水平均差异无统计学意义(P>0.05)；HD组血磷的水平在透析3、6、12个月均较PD组高(P<0.05)；血钙水平在6、12个月较PD组低(P<0.05)；钙磷乘积水平在透析12个月较PD组高(P<0.05)；两组iPTH水平在不同时段均差异无统计学意义(P>0.05)。

经过12个月的透析治疗，两组血钙的水平均较起始升高(P<0.05)；两组血磷、钙磷乘积、iPTH的水平均较起始降低(P<0.05)。(表2)

三、PD与HD钙磷代谢指标达标率的比较

将PD组与HD组患者透析0个月、12个月钙磷代谢各指标达标率进行比较得出，两组患者基线水平(0个月)各指标达标率差异均无统计学意义(P>0.05)，透析12个月后，PD组患者血磷、血钙 、钙磷乘积的达标率较HD组明显偏高(P<0.05)，iPTH的达标率两组差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

表1 腹膜透析与血液透析患者基础情况比较

表2 两组患者透析0、3、6、12个月各指标比较

表3 两组患者钙磷代谢指标达标率的比较

四、透析患者钙磷代谢影响因素的多元线性回归分析

对纳入研究的322例(PD 138例，HD 184例)透析患者所采集到的可能会影响钙磷代谢的相关数据进行多元线性回归分析，其中，因变量分别为血磷、血钙、iPTH，均为服从正态分布的连续性数值变量；自变量中透析方式为二分类变量(PD=1，HD=0)，其余变量(年龄、透析时间、Hb、Alb、肌酐、UA、BUN、血钠、血钾、血氯、血磷、血钙、iPTH)均为连续性数值变量。分析结果显示，透析方式(B=-0.296，P=0.002)、年龄(B=-0.011，P=0.001)、透析时间(B=-0.01，P=0.023)、Na(B=-0.025，P=0.034)是血磷水平的独立影响因素，且呈负相关。(表4)

表4 透析患者钙磷代谢影响因素多元线性回归分析

讨 论

HD和PD是目前治疗ESRD的主要肾替代治疗方式，ESRD患者的生存率与透析方式密切相关[8-9]，对于两种肾替代治疗治疗ESRD患者的效果及预后，目前尚无统一定论。CKD-MBD是慢性肾脏疾病的常见并发症之一，与患者发病率和病死率的增加密切相关[10]。中国多项研究显示，PD能更好地控制钙磷代谢[11-12]，国外也曾有类似报道[13]。本研究就是为了进一步了解本透析中心两种透析方式对患者钙磷代谢的影响并分析相关影响因素。

本研究结果显示，PD组和HD组在血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH基线水平一致的情况下，HD组血磷的水平在透析3、6、12个月均较PD组高，血钙水平在6、12个月较PD组低，钙磷乘积水平在透析12个月较PD组高；iPTH水平在不同时段两组均未出现明显差异；12个月内PD组与HD组血钙的水平均较起始升高，血磷、钙磷乘积、iPTH的水平均较起始呈降低趋势，与国内部分研究类似[14]。无论是PD患者还是HD患者，血磷和钙磷乘积的升高，都会增加心血管死亡风险[13]，而血磷水平每增加10 mg/L，尿毒症患者死亡风险将升高18%[15]。本研究中结果显示经过PD和HD治疗后，都能有效的控制钙磷水平，但PD较HD能更好地控制钙磷水平，且能更早控制好钙磷水平。一项国内的多中心大样本研究显示[16]，透析患者血磷、血钙、iPTH达标率分别为38.5%、39.6%、26.6%，相比之下，本研究两组患者经过12个月的透析治疗后血磷、血钙、iPTH达标率则相对较高，且两组iPTH达标率无明显差异，血磷、血钙、钙磷乘积达标率PD组较HD组偏高，提示PD能更好将钙磷水平控制在目标范围内。

对纳入研究的透析患者所采集到的可能会影响钙磷代谢的相关数据进行多元线性回归分析得出透析方式为HD相对更容易出现血磷水平的升高，年龄、透析时间、血钠水平与血磷水平呈负相关，此结果也与国外相关研究结果一致[16-17]。透析患者的血磷水平是由肠道吸收、肾和透析清除以及与骨和细胞内外分子交换相互作用决定的[18]，PD和HD两种透析方式患者的饮食结构不同也有可能是导致血磷水平存在差异的原因之一，PD患者由于腹透液葡萄糖的刺激及腹腔容量的影响导致食欲降低，从而导致钙、磷摄入减少，肠道吸收减少，而HD患者食欲相对较好，导致食物中磷的摄入增多[19]。本研究中PD患者年龄(56.1±14.3)岁低于HD患者(58.9±10.9)岁，有研究指出，年老患者的蛋白质摄入量和磷的摄入量相对较低，营养不良的患病率增加，这就导致年老患者血磷处于较低的水平，而且年老患者的体重可能相对偏低，更有利于透析充分性[20]。也有研究表明，相对于HD，PD患者的残余肾功能对维持磷酸盐平衡有显著作用，使PD能提供更好的磷的清除率[21]。对于长时间行规律性、充分性透析的患者，其体内的血磷相对更容易保持在较低的理想水平，故本研究中血磷水平与透析时间呈负相关。透析患者血钠与血磷的关系国内外相关的临床报道较少，国外有动物实验研究证明，钠的过高摄入会改变Na-Cl通向转运体的表达，磷酸化激活，使磷的排泄明显增加，其机制可能与NaPi-2a蛋白有关[22- 23]。本研究提示血钠是血磷水平的独立预测因素，且呈负相关，其原因可能也与较高水平的血钠能使磷的排泄增加而降低了血磷水平有关，但其人体的病理机制还有待进一步明确。

综上，本研究结果表明，PD较HD能更好地控制钙磷代谢，且透析方式、年龄、透析时间、血钠水平是透析患者血磷水平的升高独立影响因素。因此在临床工作中应积极予以重视，需结合患者实际情况选择适宜的透析方法，以此实现最佳的透析效果。本研究也有一定的局限性，本研究是单中心研究，研究时段相对较短，一些与钙磷代谢密切相关的其他因素如患者饮食控制、体质量指数、干体重、药物剂量等,因数据缺失未能纳入研究，故本研究结果还需更多的类似研究予以证实。