原发性失眠患者的证素分布规律及相关性研究

边菁哲， 陈秀娟， 樊明爽， 李 珺， 闫丽伟， 孟彦华

(1.河北省承德市中医院， 河北 承德 067000 2.河北省滦平县中医院， 河北 滦平 068250 3.河北省平泉市中医院内科, 河北 平泉 067500 4.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

近些年来随着社会节奏越来越快，人们的生活和学习压力日趋增大，导致原发性失眠的患病率快速攀升。西医治疗此病以镇静催眠药物为主，不良反应较多，易产生耐药和成瘾，故不宜长期使用；中医治疗此病有其独到的优势，根据辩证采用中医药治疗有较好效果[1]，但在临床工作中，由于地域、气候、专家经验、患者体质等多方面因素的影响，辨证论治缺乏统一的标准，本研究主要探讨原发性失眠患者的常见证候要素及证型的构成特点，为临床治疗原发性失眠提供理论支持。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2017年8月至2018年8月在承德市中医院脑病科门诊、脑病康复科门诊就诊的原发性失眠患者120例，其中男性34例，女性86例；年龄20～78岁，平均(45.16±14.15)岁。病程1月至37年，平均病程(62.98±71.10)月。主要临床症状有：入睡困难，易醒，神疲乏力，健忘，头晕，急躁易怒，心烦，多梦，思虑多，心悸，月经血块多，口干，胃胀，早醒，胆怯易惊，头痛，耳鸣，注意力不集中，嗳气，腰痛，夜尿多等。纳入标准：①符合美国睡眠医学研究会1997年制定《睡眠障碍国际分类》(ICSD)的心理生理性失眠的诊断标准以及国家中医药管理局1993年制定的《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》中的诊断标准；②以难以入睡或维持睡眠困难为第一主诉患者；③起病至少持续一个月；④患者意识清晰能够配合本研究；⑤匹斯堡睡眠指数(PSQI)评分超过7分；⑥本研究经医院伦理学委员会批准，患者愿意参与本课题研究自愿参与并签字同意。排除标准：①排除年龄小于20岁患者；②排除发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍患者；③排除生物节律睡眠障碍患者；④排除妊娠期及哺乳期妇女患者；⑤排除重性抑郁症、广泛性焦虑患者；⑥排除各种躯体疾病、酒精或药物的心理作用患者；⑦排除患有严重心脑血管病、内分泌代谢疾病患者。

1.2研究方法:根据《中医诊断学》(新世纪第四版)及《中医内科学》(新世纪第二版)中所涉及失眠的症状、体征，结合临床并参考有关失眠证素文献制成四诊信息表，包括一般情况、既往病史、症状体征、舌苔脉象等，对四诊信息进行综合判定，得出原发性失眠的证候类型，并分解为病位、病性证素。

2 结 果

2.1年龄分布:根据年龄将120例患者分为6组：21～30岁(7例)、31～40岁(25例)、41～50岁(16例)、51～60岁(43例)、61～70岁(18例)、>70岁(11例)。不难发现各年龄组相比，51～60岁组患者人数居多，占35.8%，21～30岁组患者人数相对偏少，占5.8%。

2.2病程分布情况:根据病程将纳入本研究中120例患者分为四组：1～6个月(21例)，6～12个月(25例)，13～24个月(21例)及>24个月(53例)，其中病程>24个月组患者人数最多，占44.2%。

2.3四诊信息情况:纳入本研究120例患者中，各常见主诉及症状出现频数汇总，见表1。

表1 120例患者症状频数分析

2.4120例原发性失眠患者中，舌脉分布情况见表2。

表2 120例患者舌脉分布

根据《中医诊断学》(新世纪第二版)，结合以上四诊汇总结果，分析得出120例原发性失眠患者证候类型，参考朱文锋《证素辩证学》，将复合证候分解为证素，如肝郁化火分解为肝、火热、气滞，痰热扰心分解为心、痰浊、火热，等等。最终研究发现入组120例原发性失眠患者主要病性证素为：火热、气滞、痰浊、气虚、血虚、阴虚，主要病位证素为：心、肝、胆、脾、胃、肾。

2.5原发性失眠不同证素组合分布情况：本研究纳入的120例原发性失眠患者不同证素组合中，以双证素组合及三证素组合为主。其中双证素组合中火热+气滞组合的肝郁化火证患者数量多于其余证型的患者数量。120例患者中，原发性失眠不同证素组合分布情况见表3。

表3 120例原发性失眠证素组合分布情况n(%)

表4 120例患者病性病位证素分布

2.6证素分布：根据临床辩证结果，提取120例原发性失眠患者的病性证素，以火热、气滞、痰浊为主，气虚、血虚、阴虚少见。同样据辩证结果及证候分解结果提取的病位证素，以心、肝、脾为主、心肝常同时存在同一证型中，胃、肾、胆较少见表4。

2.7120例原发性失眠患者不同证素的性别分布差异：本研究34例男性患者中，居于前三位的病性证素分别是火热24例(70.6%)、痰浊20例(58.8%)、气滞16例(47.1%)。86例女性患者中居于前三位的病性证素分别是火热59例(68.6%)、气滞47例(54.7%)、气虚32例(37.2%)。其中气虚、痰浊二者存在性别上的统计学差异(P<0.05)。不同性别原发性失眠不同证素分布见表5。

表5 患者性别-原发性失眠证素分布

3 讨 论

祖国医学认为，睡眠与脏腑功能状态密切相关，脏腑功能的异常可直接引发夜不成寐。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志……”，说明睡眠与五脏功能息息相关。《素问·阴阳应象大论》中提出“年四十而阴气自半也”，随着年龄的增长，人体的阴液逐渐减少，以致阴阳失衡，阳不入阴而发为本病，而本研究中更多患者分布于51～60岁年龄组。另外本研究结果显示病程>24个月组患者人数高于其他3组，分析原因与其起病隐匿，短期多无明显躯体症状，故不能引起足够的重视，少与干预，从而病程迁延，甚至长达数十年。120例原发性失眠患者中女性所占比例为71.7%，一方面可能是由于年龄40岁以上女性，随年龄增长卵巢功能逐渐衰退，从而导致女性雌激素分泌逐渐减少，反馈调节致使垂体促性腺激素增多，由此出现一系列自主神经功能紊乱症候，如急躁易怒，心悸，焦虑不安、情绪低落等；另一方面，女性患者较男性患者更愿意主动就医，再者与其特殊的生理特点有关，女性个性阴柔怯懦，善思易怒，心肝之气郁结，日久化热生火，扰乱心神而发生不寐，故而女性患者所占比例略高于男性[2]。

在多个证型组合中，肝郁化火证所占的比例最高，现代社会快速发展，人们工作生活压力日趋增大，精神紧张，心情烦躁，致肝气不疏，气机不畅，气化失司，郁而化火，火为阳邪，易损伤阴液，肝血暗耗，肝魂失养,母病及子,心神被扰而导致不寐。其次是痰热扰心和痰热内扰、心肝不宁，随着社会经济发展，人们生活质量提高，饮食和生活习惯逐渐发生改变，饮食不节，劳逸失调，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，津停成痰，日久化热，痰热内生，痰热为阳邪，阳盛则阴病，阴阳失交，阳不入阴而发生不寐，痰热内扰，心神失养，而引起失眠。

病性证素中以火热、气滞和痰浊为多，病位证素中以心、肝、脾多见，“气有余便是火”，“五志过极皆能化火”，气郁日久化火生热，肝郁气滞，日久化热，影响气机运行，肝郁脾虚，脾虚运化失司，脾虚生痰，日久化热，痰热扰动心肝而引起失眠，故失眠以火热、气滞和痰浊者多见，病位证素中以心、肝、脾多见。孟意琳教授[3]认为，失眠多由气、痰、火三者导致，三者可相互转化，相互影响。辨证时以气、痰、火为纲，肝、脾、心为目，治疗上多从调气、化痰和清火等方面着手。刘雅倩教授[4]认为,情志内伤是失眠的主要病因。情志内伤,作用于心肝二脏,致心肝受损。失眠病机为心肝受损,心神不宁,营卫失调。从五行关系看，脾与心肝的关系较为密切，心为脾之母，脾与肝相克，心主神明，肝主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系最为密切，从而引起失眠。

不同病性证素在性别方面比较，列于女性失眠第一位的病性证素是火热，女性以肝为先天，更易受情志的影响，情志所伤，肝失调达，气郁不舒，郁而化火，火热扰心而导致不寐；另外，当今浮躁的社会状态,加之不良的饮食结构，均易导致阳热偏胜。男性患者中位于第一位的病性证素亦是火热，男子属阳，易生火热之邪，加之男性工作生活压力大，嗜食烟酒、肥甘厚味、辛辣刺激之品，等诸多方面有关更易化热生火。气虚和痰浊证素在性别方面有显著的统计学意义，男性患者以痰浊多见，女性患者则以气虚居多，相对于女性，男性患者参加社交应酬频率高，加之饮食不节，日久脾胃运化功能受损，痰湿内生，日久化热，痰热扰乱心神而发为本病；并且男性肥胖患者较多，《石室秘录》中有云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”，因此痰浊在男性失眠中较多见[5]。女性心思细腻，多愁善感，忧思伤脾，脾伤则气血生化乏源，血虚不能荣养心神，而引起心脾两虚型失眠，加之失眠多病程较长，久病伤气，而导致气虚。

朱文锋教授通过三十余年的不懈研究，创立了证素辨证体系，主要包含病位和病性两方面内容，简化了中医辨证学，证素辨证体系认为临床疾病无论其外在证候表现得如何复杂、多样，其本质为证素的不同[6]。证素辨证体系深刻、具体地揭示了中医辨证的基本规律和基本原理，中医辨证更加规范化、数字化。证素辨证体系通过将不同证候程度量化为证素贡献值，最终组合形成疾病证型[7]。本研究中主要以双证素和三证素为主，这说明失眠是一种多种病机证素相互作用而发的复杂疾病，与患者体质因素、饮食起居习惯等多方面的因素共同作用，同时原发性失眠多种病机相通，可以互相转化，因此患者不是单一证素而是双证素、三证素居多[8]。

由于本研究所收集的患者主要来自承德地区，且样本量较小，所以结果存在一定的偏倚，今后还需大样本、多中心的临床研究，丰富原发性失眠的中医辨证规律。