基于证素辨证探析围绝经期肥胖症

赵强 陈淑娇

【摘要】 证素辨证是继承及整合、八纲、脏腑辨证内容的基础上，提出的中医辨证思维规律，遵循中医学理论进行整体的综合评估。当前，围绝经期肥胖的中医诊断缺乏客观的标准和规范。对肥胖的相关研究均以“痰湿”为诊疗思路，将中医理论与证素辨证相结合认为围绝经期的病机与痰湿、气滞、气虚、脾、肝、肾证素相关。

【关键词】 围绝经期肥胖 痰湿 病位 病性

[Abstract] Syndrome differentiation is based on the dialectical content of inheritance and integration， eight principles and Zang-fu organs. The thinking law of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine is put forward， and the overall comprehensive evaluation is carried out according to the theory of traditional Chinese medicine. At present， there is no objective standard for TCM diagnosis of menopausal obesity. The related research on obesity is based on “phlegm dampness” as the diagnosis and treatment train of thought， combining the theory of traditional Chinese medicine with syndrome differentiation of syndrome element， and the pathogenesis of perimenopausal stage is related to phlegm dampness， qi stagnation， qi deficiency， spleen， liver and renin.[Key words] Perimenopausal obesity Phlegm dampness Disease location DiseaseFirst-authors address： Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

根据WHO 2014年的统计数据表明，20岁及20岁以上的超重成年人中11%的人为肥胖。围绝经期综合征属于中医“脏燥”的范畴，其病机为肝气不畅、气机失调。围绝经期肥胖不仅存在围绝经期综合征的症状，还会因肥胖而引起多种疾病的产生。这一时期的肥胖特点都以中心性肥胖为主，与育龄期女性相比也更容易发生脂肪的异位沉积[1]。肥胖还与多种疾病有关，包括心血管疾病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪性肝炎、骨关节炎和动脉相关等疾病[2]。此外，肥胖还与生活质量降低，认知功能障碍，过早死亡和预期寿命降低密切相关[3]。目前有关围绝经期肥胖症的研究主要包括临床研究和理论研究，大多数是以病机病因和证型研究为主。但由于在临床上辨证受主观因素影响较大，因此不同医家对证型的诊断也会存在偏差。有学者将证素辨证应用于肥胖疾病的研究，认为引起肥胖的常见病性证素是痰、湿、气虚、气滞，常见病位证素是脾、肝、肾[4]。

1 证素辨证

“证素”为证的要素，是通过对证候的辨识而确定的病理本质是构成证名的基本要素，主要包括病性和病位证素。证候-证素-证名，是辨证的规律和思维过程，各证候与各证素之间存在着一定的联系，各证素的组合又能够生成无限的证名，证候、证素、证名形成了一个复杂的“三阶双网”结构[5]。且在临床上中证名和证候是灵活复杂的，并处于一种动态和演变之中，而以证素为核心进行辨证可以达到执简驭繁，能够动态的把握“证”并提高辨证的准确性。将现代生化检验指标、数理统计方法与证素辨证相结合，可探索病性和病位的分布规律进而提高临床诊断疗效[6]。在疾病的发生发展过程之中，疾病的临床表现和“证”并不是一成不变的，究其本质是病位与病性的不同，任何疾病都可以进行证素的辨别。辨证时只要准确判断证素，就能够抓住疾病的规律。通过四诊信息的采集及相关微观数据，计算患者的证素积分即可诊断该证素成立与否，判断病情的轻重与临床疗效。进而弥补中医临床科研缺乏标准化、客观化的不足[7]。

2 围绝经期肥胖的病性、病位证素

当女性进入围绝经期后会出现生理上和心理上的变化，表现为面部烘热、失眠、疲乏、焦虑、烦躁易怒等情绪方面的改变，在体重及脂肪分布上也会发生变化，表现为脂肪积聚于腹部而形成中心性肥胖。文献[8]认为雌激素的缺乏是引起肥胖的重要原因，与绝经前妇女相比，绝经后妇女在运动和睡眠期间的脂肪氧化和能量消耗水平均低于绝经前妇女[9]。而相关研究也印证了这一点，该研究发现亚洲围绝经期女性的肥胖类型以中心性肥胖为主[10]。中医古籍本并无围绝经期肥胖这一病名，但对肥胖及这一特殊时期的女性生理特点均有论述，如《素问·示从容论》中提到：“肝虚、肾虚、脾虚皆可令人体重烦冤”。并阐明了脾气虚则痰浊内生，肾气虚则气化功能减弱，体内水湿停聚而发肥胖。《傅青主女科》“妇人体质肥盛……痰湿内生”。表明痰、湿及其他脏腑出现病理变化时均能引发肥胖。

2.1 病性证素

2.1.1 痰、湿 《素问·阴阳应象大论》“年四十而阴气自半也，起居衰矣;年五十，体重，耳不聪明矣”。当女子进入这一年龄段时更易于生痰，其原因如下，肾为水脏主一身之水液，当肾的生理功能出现异常时痰饮也可随之产生。肾阳不足则气化无力，水不得气化而成即停聚为痰。林佩琴：“肾阴虚，火必烁金，火结为痰，故稠而浊”，肾阴不足则阴虚火旺，体内津液受虚火的煎熬而成痰。肝的生理特性为喜调达而恶抑郁，由此则气机失畅导致“木郁土壅”，气机失调一则影响了全身气机和津液的正常运行，二则木旺克土又影响了脾的生理功能。进而湿浊内生，聚而成为诱发肥胖等疾病的病理因素。《证治汇补》“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”，除此之外，脾胃虚弱还可引起经水不行，脾为后天之本，气血生化受到影响则新血不生。痰湿可兼阳虚，“脾气者，人身健运之阳气，如天之有日也，阴凝四塞者，日失其所，理脾则如烈日当空，痰浊阴凝自散”。如脾阳虚日久不复则形盛气虚而阳气不足，进一步可能会出现累及肾阳而出现腰膝酸软脾肾阳虚的症状。《馤塘医话》：“肥人之病，虑虚其阳”，由此说明痰湿的形成与阳虚也存在着密切关联。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“此肥人也，广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇臨临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”明确指出血瘀也可引发肥胖，而痰瘀又可相互影响，“津液者血之余，行乎脉外，流通全身，如天之清露，若血浊气浊则凝聚为痰”，说明血瘀可以影响气的运行，气不行津聚而成痰形成痰瘀互结之证。临床上现代医家以从痰论治肥胖为治则，采用经方、单味药物治疗、药膳治疗、针灸治疗、推拿治疗等方法均取得了良好的治疗效果[11]。在针对代谢综合征的中医体质分布规律研究中得出痰湿质和湿热质患者的体重高于其他体质患者[12]。

2.1.2 肝、气滞 《临证指南医案》云：“凡女子以肝为先天”，与其他脏腑相比肝在五脏之中更易受到情绪的影响，而围绝经期妇女的生理特点在临床上多表现为情绪不稳易怒易急，其疏泄功能正常则人体的气机升降出入协调平衡。肝处中焦，可上下通达，舒畅内外无所不达，为一身之气机升降枢纽。《读医随笔》中也指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝气以鼓舞之，始能调畅而不病”。“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，使得一有拂郁，诸病生焉。肝郁气滞，则木不疏土，脾不能正常转化水谷精微，膏脂沉积于体内而导致肥胖。《丹溪心法·六郁》：“痰郁者，动则喘，气郁不能化湿，则成湿郁，湿非人身素有之物，每因气化湿司，而停滞于内。”肝郁气结，气机失调日久则会肝气不畅以致气结痰凝，进而诱发肥胖。妇女更容易遭受抑郁症的困扰，终身抑郁症的发病率是男性的1.5～3.0倍，此外体重的增加也是引起抑郁的原因之一[13]。一项对中国绝经后妇女的研究中认为内脏脂肪的蓄积与抑郁症状存在着显著的相关因素[14]。中年妇女在这一时期处于严重的压力和情绪波动之中，而这两种因素都可能引起不良的饮食习惯和不适应行为如压力饮食[15]。

2.1.3 气虚 《景岳全书》：“何以反为气虚？盖人之形体，骨为君也，肥人者柔盛于刚，阴盛于阳也……故肥人多有气虚”。《丹溪治法心要》中也提到：“肥白之人，沉困怠惰是气虚”。不但指出肥胖的病机在于气虚。而且提出了治疗方药：“眩晕者。中风之渐也。如肥白人气虚而挟痰者，四君子汤。倍蜜炙黄芪加半夏、橘红，或加川芎、荆芥，以清利关目也。脾气虚损则脾主升清的功能亦受到影响，则清阳不升，无法将精微上归于肺，产生的水谷精微无法为人体所吸收，积聚于体内成为发为肥胖的物质基础。中年后的妇女脾肾俱虚，不好运动，“形不動则精不流，精不流则气郁”，运动不足可能会引起脏腑功能活动减弱，则一身之气血精津液的输布迟缓，而发为肥胖。朱丽冰等[16]对超重和肥胖人群进行体质分析，得出气虚体质是超重和肥胖人群的主要体质。研究表明气虚质和痰湿质与体重指数存在较强的正向关联，且这两种体质人群中的肥胖发生率较高[17]。

2.2 病位证素

2.2.1 脾 传统医学认为肥胖者喜食肥甘厚味，累及脾胃后使得脾胃的消化功能受损，日久导致饮食停滞、湿浊之邪留于体内，故生肥胖。《脾胃论》：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦或食少而肥，虽肥而四肢不能举”。《素问·阴阳应象大论》曰：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”，说明了饮食水谷要经过脾的运化、胃的腐熟将饮食转化为人体所需的营养，在其他脏腑的协同作用下将水谷精微输布于全身的脏腑和组织器官。说明脾的功能亢进或者脾胃虚弱是引起不同类型肥胖的因素，脾胃功能健旺者，饮食不节，食欲大开而致中满于内中焦气机壅塞。气行则水行，气滞则水停，故发为肥胖。脾气虚者运化能力受损，人体代谢能力减弱，饮食留于中焦，阻滞中焦气机，经络不通，化热生痰发为肥胖。“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通故形坏而无子也”，围绝经期妇女的生理特点表现为肾精不足、肾气亏虚，金元四大家之一的刘完素也有“天癸既绝，乃属太阴”的观点，脾胃之土得肾中之火相生而运水谷。因此，在临床上以补肾健脾为治则，增强肾的气化功能和脾的运化功能并利湿化痰可有效治疗围绝经期肥胖。

2.2.2 肾 当妇女临近绝经前后，出现肾气亏损，冲任亏虚，天癸将竭，因而一身之阴阳失去平衡。肾阴、肾阳为一身脏腑之根本，为元气化生的动力，肾阳对其他脏腑和器官温煦和推动的作用减弱，诸脏之阳气非此不能发。则肾气不足则气化功能受限，自身代谢水湿的能力失常，使得气不行津，津液内停化为痰湿最终成为肥胖的病理因素。肾藏精，肝藏血，肝为子赖之于肾的滋养，肾阴不足则水不涵木，耗损肝阴，久则肝气失疏，气机郁滞，影响气血津液的运行，久成水湿痰浊。肾阳虚衰则火不暖土而影响脾的健运，故有“脾阳根于肾阳”之说，水谷不能化为精微为人体所用，反致痰浊内生。痰浊多因水液代谢不畅，停聚日久所致，“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾”，说明痰浊的形成与肾的关系紧密，而痰浊之邪作为病理产物又回反过来影响脏腑的功能，以致清阳不升，浊邪不降。

3 讨论

当前大多中医学者都认为痰、湿是引起肥胖的主要原因，皆从痰、湿论治肥胖，其治则多以祛湿化痰、健脾化痰为、顺气化痰主。以痰、湿为为基础的理论研究和临床研究非常之多，而对于其他证素的研究相对较少，使得在临床上的诊疗思路变得单一化，则治疗效果也不尽理想。每个人的生活环境、工作、平素健康状况、体质等也都存在差异，因此可形成不同的证素。通过上述内容，笔者认为围绝经期的形成与痰、湿、气虚、气滞、脾、肝、肾相关，相关文献报道中也佐证了这一点，仝小林等[18]认为肥胖的病位在脾胃，分为三种虚实夹杂的证型。徐彦飞等[19]认为肥胖的病位虽在脾，但与肾气不足，心肝肺等功能失调相关。何军峰等[20]也认为气虚痰浊是肥胖产生的重要病机，但肾虚也是重要的病机，认为从肾展开对肥胖病的研究更有临床意义。中医药治疗肥胖具有预防为先、灵活、安全有效、疗效可靠等特点，能够提高患者的整体健康水平与生活质量。文献[21]以温胆汤为基础加减的方剂治疗肥胖相关肾病，患者的体重及倦怠乏力、腰膝酸软等临床症状均得到有效改善。“耳者”宗脉之所聚也，耳穴贴压能够调整脏腑功能，促进脂肪代谢的作用。徐中芹等[22]通过临床研究发现饮食疗法、运动疗法结合耳穴压贴可降低患者体重并预防糖尿病的发生。

由于疾病的动态演变及中医辨证论治的灵活性和多变性，目前在临床上使用辨证方法包括六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等辨证方法相互错杂使用，中医证候、证名有数千种之多，且多数有概念不清、内容错杂等特点，使中医辨证缺乏标准化、规范化，降低了相关中医研究的可重复性和临床疗效评价的有效性。因此将证素分析应用于围绝经期肥胖女性的临床研究，可把握绝围绝经期整个时期的病理变化的动态演变规律，体现了证素辨证的可预见性和科学性，为临床掌握围绝经期女性肥胖的发生和转归提供一个新的研究平台。

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（收稿日期：2019-08-20） （本文编辑：周亚杰）