两种不同方案在卵巢储备功能下降患者体外受精-胚胎移植中的应用

陈 琳， 周 知， 马 宁， 周 璟

(海南省妇女儿童医学中心生殖医学中心， 海南 海口 570206)

卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)患者存在卵巢中卵母细胞数量减少、质量降低的情况，进而造成生育功能下降，这亦是行体外受精-胚胎移植的主要难题[1]。双刺激方案是近年来国内提出的可用于DOR患者行体外受精-胚胎移植促排卵的一种新型方案，是指在同一个月经周期中的卵泡期和黄体期均行促排卵和取卵[2]，已有研究表明该促排卵方案具有一定的疗效[3]。为此，本研究通过比较双刺激两周期促排卵方案与微刺激联合拮抗剂方案对DOR患者体外受精-胚胎移植后临床结局的影响，从而探究不同刺激方案在此类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取本院2017年1月至2018年12月收治的76例行体外受精-胚胎移植的DOR患者，依据患者自愿原则，分为甲组(41例)和乙组(35例)。纳入标准：自然周期卵泡早期阴道超声显示双侧卵巢窦卵泡数不超过5个[4]，月经期第3天基础卵泡刺激素至少为8.5U/L，或卵泡刺激素/黄体生成素高于3.6[5]。两组临床基线资料的比较，均无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组临床基线资料的比较

1.2方 法

1.2.1甲组:采取微刺激与拮抗剂方案，月经第2天时开始予以克罗米芬(塞浦路斯高特制药有限公司，国药准字H20040352)每日口服100mg，服用5d后停服；使用促性腺激素，在主导卵泡为14mm时，每日皮下注射促性腺激素释放激素拮抗剂0.25mg；直至≥1个卵泡直径至少达18mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素8000～10000IU，34～36h后取卵。

1.2.2乙组:采取双刺激方案，于月经第2天时开始予以克罗米芬每日口服25mg，来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001)每日2.50mg；月经第6天时开始继续口服克罗米芬，停服来曲唑，同时使用人体绝经期促性腺激素(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940274)150U，隔日肌注，直至≥1个卵泡直径至少达18mm，满足血孕酮(低于1ng/mL)、雌二醇(达到每个优势卵泡平均200pg/mL)和黄体生成素(低于10U/L)时，肌内注射曲普瑞林(辉凌(德国)制药有限公司，注册证号：H20100365)0.10mg，34～36h后取卵。卵泡期取卵后第48～72h，每日口服来曲唑片2.50mg，肌内注射人体绝经期促性腺激素225U/d；经超声检查提示卵泡生长，在卵泡成熟时肌内注射曲普瑞林0.10mg，34～36h后取卵。

行常规体外受精，取卵后第3天对胚胎情况进行观察。甲组取卵后第3天行胚胎移植，随后常规予以黄体支持，移植后2周检测血人绒毛膜促性腺激素，若为阴性则停止黄体支持，反之则继续进行黄体支持。乙组均在两周期取卵后冷冻全部可用的胚胎。取卵后第2个月月经周期后，行冻融胚胎移植，移植后予以常规黄体支持。2周后行阴道超声检查，若宫腔内出现原始心管搏动，则提示临床妊娠。获卵率=(获卵数/正常卵泡数)×100%，获可用胚胎率=(获可用胚胎数/胚胎数)×100%，促排卵周期取消率=(促排卵周期取消数/促排卵周期数)×100%。

2 结 果

2.1不同促排卵方案的DOR患者促排卵结局比较:乙组进行两周期的促排卵和取卵，因此分为卵泡期组与黄体期组。甲组受精率为73.17%(30/41)，乙组卵泡期、黄体期受精率分别为74.29%(26/35)、65.71%(23/35)；甲组、卵泡期组、黄体期组受精率的比较，均无明显差异(P>0.05)。甲组胚胎可用数与卵泡期组比较，并无明显差异(P>0.05)；相比卵泡期组，甲组获卵数、促排卵用量、促排卵时间、优质胚胎数均明显升高，扳机日黄体生成素含量显著下降(P<0.05)。甲组获卵数、胚胎可用数、优质胚胎数与黄体期组比较，均无明显差异(P>0.05)；相比甲组，黄体期组促排卵用量、促排卵时间、扳机日孕酮值、扳机日雌二醇值均明显升高，扳机日黄体生成素含量显著下降(P<0.05)。相比卵泡期组，黄体期组获卵数、促排卵用量、促排卵时间、胚胎可用数、优质胚胎数及扳机日孕酮值明显升高，扳机日黄体生成素含量显著下降(P<0.05),见表2。

表2 不同促排卵方案的DOR患者促排卵结局比较

2.2不同促排卵方案的DOR患者促排卵周期效率比较:甲组、卵泡期组、黄体期组获卵率、获可用胚胎率及促排卵周期取消率的比较，均无明显差异(P>0.05)。乙组两周期促排卵后获可用胚胎率明显高于甲组(P<0.05),见表3。

表3 不同促排卵方案的DOR患者促排卵周期效率比较n(%)

2.3不同促排卵方案的DOR患者妊娠结局比较:甲组、卵泡期组、黄体期组移植周期中位数分别为51、40、48。甲组与乙组临床妊娠率和流产率的比较，均无明显差异(P>0.05),见表4。

表4 不同促排卵方案的DOR患者妊娠结局比较n(%)

3 讨 论

研究指出，黄体期促排卵同样可用于体外受精-胚胎移植，亦可获得高质量的胚胎。卵泡期促排卵扳机日低于10mm的卵泡因没有黄体生成素受体，故不受扳机的影响，在后期黄体期促排卵时可继续生长，进而不会影响卵母细胞的质量[6,7]。相比双刺激方案，微刺激方案应用于临床的时间较早，是目前公认可用于DOR患者的一种周期短、可重复性高的促排卵方案，与拮抗剂结合使用可阻滞早发黄体生成素峰，缩短微刺激方案的周期[8]。而目前，有关比较双刺激方案、微刺激结合拮抗剂方案对DOR患者临床疗效的研究报道并不多见。本研究发现，相比卵泡期组，黄体期组获卵数、胚胎可用数及优质胚胎数均明显增多，与既往研究报道相符[9]，提示黄体期促排卵的有效性明显高于卵泡期。此外，本研究显示，甲组获卵数、胚胎可用数、优质胚胎数与黄体期组比较，均无明显差异；相比甲组，黄体期组促排卵用量、促排卵时间、扳机日孕酮值、扳机日雌二醇值均明显升高。分析其原因，可能在于黄体期促排卵可能会使DOR患者卵巢对人绝经期促性腺激素的敏感性下降而引起。

本研究在DOR患者双刺激卵泡期予以克罗米芬+来曲唑片+人绝经期促性腺激素进行微刺激干预，其原因在于采用克罗米芬的连续使用替代促性腺激素释放激素激动剂垂体降调节而预防早发黄体生成素峰。在卵泡期扳机时，采用短效促性腺激素释放激素激动剂代替半衰期更长的人绒毛膜促性腺激素扳机，从而可促进黄体期的促排卵[10]。黄体期仅通过自身黄体分泌的高浓度孕酮反馈阻滞内源性黄体生成素水平的增高，在未应用克罗米芬或促性腺激素释放激素激动剂的情况下，仅有少数患者出现提前排卵。本研究中，相比甲组，黄体期组扳机日黄体生成素含量显著下降，提示高浓度的孕酮阻滞内源性黄体生成素的有效性。因此，孕酮高水平的状态下，DOR患者能否在未采取垂体降调节情况下的一种新型促排卵方案，即高水平的孕酮状态能否代替拮抗剂而预防提前排卵，仍需今后进一步研究。本研究显示，甲组、卵泡期组、黄体期组获卵率、获可用胚胎率、促排卵周期取消率及流产率的比较，均无明显差异；乙组两周期促排卵后获可用胚胎率明显高于甲组。通过双刺激方案可使DOR患者在短时间内获取更多的可移植、优质胚胎，使胚胎移植和临床妊娠成为可能。

综上所述，在DOR患者的临床应用中，双刺激方案中的黄体期促排卵可获得与微刺激+拮抗剂方案相当的促排卵结局，于同一月经周期实施双刺激方案可减少体外受精-胚胎移植的治疗时间，减少患者受孕等待时间，对DOR患者的治疗可行且可靠。