公立医院绩效考核形势下的病案首页质控管理

文/范义东

2019年，为全面推进三级公立医院绩效考核工作，确保绩效考核数据真实有效，国务院及国家卫健委先后下发了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》。通过新版HQMS接口全面采集医院病案首页所有指标[1]。

病案首页和电子病历分级评价被纳入三级公立医院绩效考核后，电子病案录入准确性将直接与医院绩效挂钩。病案首页是患者诊疗信息核心部分，其录入内容质量涉及科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量。因此，只有准确录入病案首页内容，才能保证信息资料的客观、准确、完整。

一、病案首页数据指标情况

26个国家监测指标中，从病案首页数据中提取的指标共7项，占比约30%。其中，对出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例要求逐步提高，对手术患者并发症发生率、类切口手术部位感染率要求逐步降低。

二、病案首页填写存在的问题

（一）病案首页填写缺项、漏项

此次上传2016年至2018年中共14万例患者的病案首页。根据要求“必填项”，发现首页缺项、漏项近万项。其中，发生漏项和缺项最多的是病人基本信息身份证号码有误或不规范，以及输血、药物过敏史填写空缺，以上三项占所有缺项及漏填的35%。其次为病理诊断、转诊、损伤、中毒的外部原因，上述四项占所有漏项、缺项的30%。

（二）主要诊断和手术操作选择不正确

主要诊断与其他诊断顺序混乱。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[2]。主要诊断是病案首页填写的重点，主要诊断不完整、疾病部位不确切、病因不清及表达笼统是普遍存在的现象。手术和操作部分中操作项目填写不规范，尤其是有创操作未按实际进行填写。

（三）系统未做逻辑控制，导致数据前后不一致

此次对上报的病案首页数据进行严格的数据筛查和逻辑校验，数据类型、长度、精度、取值范围、字段名称等要求与接口标准兼容。比如年龄、出生年月、身份证号码。其中，数据不一致问题包括主要手术操作日期不在出院日期和入院日期之间，以及手术时间、麻醉时间、抗菌药物的使用时间与实际时间不符等。

三、原因分析

（一）缺项、漏项的原因

1.医务人员工作强度大，在病案填写上精力投入少；2.医务人员对病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉；3.医疗行政主管部门、医院医疗病案管理部门缺乏对于病案书写的培训制度和奖惩措施。

（二）主要诊断和手术操作选择不正确的原因

1.临床医师对于国际疾病分类（ICD-10）编码中诊断的名称和主要诊断选择原则等方面知识掌握不够，缺乏对疾病诊断全面了解。2.临床医师、护士和病案管理人员的沟通不够，造成书写不规范，未及时更正不规范的诊断和手术操作。3.医院及病案管理部门对一线工作人员在疾病编码及主要诊断的培训力度不够。4.医院电子化办公水平较低，医院信息系统及病案信息管理系统建设不完善。

四、改进措施

（一）加强思想认识，提高责任意识

病案首页是整份病案信息核心，是体现临床医师自身的诊疗水平和业务素质。因此，要提高各级医师贵病案首页书写的重视程度，确保思想上得到统一认识。

（二）掌握新规范，落实统一标准

1.规范填写病案首页，提高病案首页质量。按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理。全面落实新版病案首页，并按照新的要求做出调整[3]。例如：调整“出院诊断”“婚姻”等5项，同时对“入院时情况”等15项予以删除，增加“新生儿出生体重”等20项内容。同时，在新的《病历书写基本规范》中，对必须完整、规范、准确填写住院病案首页内容提出了具体要求，体现出病案首页的重要性。

2.统一编码和术语集。根据国家推行全国统一疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集，完成电子病历的编码和术语转换工作，并梳理病案首页项目字典内容。将医院的疾病诊断编码与国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）、手术操作编码与国家临床版2.0手术操作编码（ICD-9-CM3）、肿瘤形态学编码与国家临床版2.0肿瘤形态学编码（M码）分别进行相应映射后再上传，确保转码一致性、正确性，实现编码统一。

3.使用统一上传接口标准。医院按照三级公立医院首页数据采集质量与接口标准要求，准确上传住院病案首页数据至国家医院质量监测系统（HQMS，http://www.hqms.org.cn）首页信息采集平台，确保住院病案首页信息上传无误。

（三）加强培训，提高填写质量

病案首页的质量控制需要多个部门及质控部门共同努力。加强病案首页知识培训，医务科和质控科应定期组织临床医师进行《病历首页书写基本规范》的培训学习。如：出院诊断、入院病情、手术及操作、离院方式等重复讲解，使临床医师高度重视病案首页的书写质量。同时，编码人员也要加强与临床医师的沟通，从而提升医师诊断质量水平。

（四）制定标准，纳入绩效考核

医院制定病案首页评分标准，并将其纳入绩效考核。每月将病案首页填写项目以积分的形式进行统计，根据考核细则，计算出扣分情况，并将考核情况反馈给临床科室，具体落实到责任人。同时，医院病案质量管理部门要加强对病案的审查及监督，发现问题及时处理整改，出台合理奖惩制度，调动临床人员工作积极性。行政管理部门要制定合理行为规范，做到环节质控和终末质控，最终形成合理、有效的病案管理体系。

（五）改造系统，提升信息化

随着医院信息化建设的发展，以电子病历为核心的医院信息化建设已能够满足临床“无纸化”办公。医院要从软件层面结合电子病历分级水平评价标准及首页数据质量控制指标，进行医院电子病历系统的相关改造，实现院内数据共享、标准统一、规范，全面提升病案首页数据质量。例如：对病案首页必填项目及需要规范填写的内容进行特殊设定，医师只有在完成所应填写项目后才能完成提交工作；对未能按要求完成填写或者未及时完成填写的内容设置警示标志等。

五、结语

三级公立医院绩效考核是国务院进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设的一项重大举措，全面准确填报病案首页数据是其中重要工作之一。为提高病案首页数据质量，通过强化质量意识、改变病案的质控方式、加强病案管理等，充分利用信息技术手段，建立住院病案首页数据采集质量控制体系，提高数据采集及上报效率，使病案首页填写更加规范、准确。