间歇性QTc延长的长QT综合征1例

张东 董颖 郜玲 王晋丽 但晴 赵成辉 石亚君

患者女，42岁，以“反复心悸14 h”入院。患者于2019年5月2日休息时无明显诱因出现持续性心悸，前往当地县医院做心电图检查，显示室性心动过速(心室率约250次/min)，给予电击复律4次后仍难以复律，遂由120转运至我院急诊。给予氯化钾、硫酸镁、胺碘酮等药物治疗，室性心动过速仍未终止。入院时血压下降，给予电击复律2次后转为窦性心律。既往无心肌病、先天性心脏病等病史，无特殊用药病史。家族史：患者父亲已故，死因不详；其兄因室性心动过速植入植入式心脏复律除颤器(ICD)，其他家庭成员均体健。入院诊断：室性心动过速。入院后完善相关检查，2019年5月3日心电图检查(图1)显示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞(PR间期298 ms)，ST段压低伴Ⅰ、aVL导联T波倒置，QT间期480 ms，QTc 460 ms； 2019年5月4日心电图检查(图2)显示：窦性心动过缓(心率55次/min)，一度房室传导阻滞(PR间期356 ms)，室性早搏，ST段延长伴T波高尖，QT间期522 ms，QTc 499 ms。电解质：K+3.74 mmol/L，Na+138.1 mmol/L，Mg2+0.91 mmol/L，Ca2+2.09 mmol/L。心肌损伤标记物：脑利钠肽前体237 pg/mL↑，肌钙蛋白T 0.021 ng/mL，肌红蛋白<21 ng/mL，肌酸激酶同工酶0.87 ng/mL。心脏超声示心内结构和血流未见明显异常，射血分数(EF)64%。入院后患者心悸症状反复发作，考虑不除外冠状动脉事件导致的心律失常，有进一步行冠状动脉造影检查指征。2019年5月6日行冠状动脉造影，冠状动脉未见明显狭窄，排除缺血性心律失常。考虑患者之兄有ICD植入史，为进一步明确室性心动过速发作病因，建议完善心脏磁共振检查和动态心电图检查。但由于患者心律不规整，因此未做心脏磁共振检查。2019年5月8日行动态心电图(图3)检查，结果显示：窦性心律，房性早搏，室性早搏，一度房室传导阻滞，ST-T改变，短阵室性心动过速；室性早搏总数54次，短阵室性心动过速共7阵，总数803次；发作前平均心率60～70次/min，均于静息状态下发作。经与患者沟通，建议其行LQTS相关的基因筛查，患者拒绝。结合患者的病史，家族史，心电图、动态心电图、心脏超声及电解质等检查结果，考虑为遗传性LQTS 3型引起的频发室性心动过速；结合患者症状，认为有ICD植入指征，遂于2019年5月20日植入双腔ICD，并给予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg口服1次/d，嘱其出院后若有心悸再发及ICD放电情况，应及时就诊。

图1 2019年5月3日心电图

图2 2019年5月4日心电图

讨论长QT综合征(long QT syndrome, LQTS)又称复极延迟综合征(delayed repolarization syndrome)，是指在心电图上表现为QT间期延长，临床上表现为心悸、晕厥且易产生恶性室性心律失常甚至心脏性猝死的一组综合征[1]。LQTS根据病因可分为遗传性长QT综合征(hereditary long QT syndrome，hLQTS)和获得性长QT综合征(acquired long QT syndrome，aLQTS)两种。aLQTS病因多与服用延长QT间期的药物、电解质紊乱(低血钾症、低血镁症等)或心肌病等有关[2]。本病例既往无特殊用药及心肌病病史，电解质结果正常，因此排除aLQTS。hLQTS是由离子通道的表达或功能改变所引发的，主要是钾通道的功能丧失性突变或钠(钙)通道的功能获得性突变，导致净复极电流减少[3]。目前诊断hLQTS可采用国际通用的Schwartz评分方法(表1[4])，在没有QT间期延长的次要原因时，Schwartz分值≥3.5分的患者被诊断为LQTS。本病例患者之兄亦因室性心动过速植入ICD，患者有阳性家族史，结合心电图特征性改变QTc延长(QT间期522 ms，QTc 499 ms)，ST段延长伴T波高尖，由此Schwartz评分为4.5分(QTc≥480 ms 3分，静息心率过缓 0.5分，家族史阳性1分)，且发作前患者均处于静息状态，考虑符合LQTS 3型。

图3 动态心电图显示室性心动过速发作

表1 长QT综合征诊断的Schwartz评分表

hLQTS的患病率估计为(1/2 000)～(1/25 000)[4]，是心脏结构正常的年轻人发生心脏性猝死的主要原因。hLQTS的诊断应基于临床表现、家族史、心电图特征，最终将基因检测作为金标准。目前，已发现的hLQTS致病基因有15个亚型，最常见的三种致病基因是KCNQ1(LQTS 1)、KCNH2(LQTS 2)和SCN5A(LQTS 3)，约占hLQTS患者的90%以上[5]。LQTS患者可表现为室性心动过速引起的晕厥、癫痫或心脏骤停，猝死可能是该病的首发表现，但也可终生无症状。临床事件可由特定的因素诱发，例如本病例所属LQTS 3型多在休息时诱发，而LQTS 1型多在运动尤其游泳时诱发，LQTS 2型多与情绪压力或突然的噪音有关[6]。12导联心电图QT间期延长(女性QTc>460 ms，男性QTc>450 ms)是LQTS的主要心电图特征，但并不是每次检查均有QT间期延长。研究表明，根据LQTS基因突变确诊的LQTS患者中，20%～25%单次心电图检查QT间期正常[7]，因此准确测量QT间期及多次复查心电图对LQTS诊断尤为重要。本病例中，患者两次心电图检查并未全部出现QTc延长，仅5月4日心电图检查显示QTc延长，因此对于家族史阳性且怀疑为hLQTS的患者，尽管初次心电图检查QTc正常，但以后仍需要定期复查心电图。此外，LQTS的其他心电图特征还包括T波形态异常(例如LQTS 3型常以延迟出现的高尖T波为特征，LQTS 1型则常见T波基底宽大，LQTS 2型可见T波伴有切迹)或T波极性(振幅)交替，均为心室电活动不稳定的标志[8]。

β受体阻滞剂是治疗LQTS引起的恶性室性心律失常的一线用药[9]，同时生活方式的改变也是LQTS管理的重要组成部分，包括避免使用延长QT间期的药物，以及识别和纠正因腹泻、呕吐、代谢状况或饮食不均衡而引起的电解质异常，这些都会成为hLQTS发生室性心动过速的诱因[10]。目前的指南建议对心脏骤停后存活的LQTS患者，或经诊断LQTS且服用β受体阻滞剂时仍反复出现晕厥的患者实施ICD治疗[9]。

综上所述，本病例资料提示，对于反复出现室性心动过速或有晕厥病史的患者，首次心电图检查QTc虽然正常，但患者若有家族史，也应警惕hLQTS，建议定期复查心电图，有条件的患者应行LQTS相关基因筛查。