心脏结构正常的儿童室性期前收缩评估与管理

黄先玫

室性期前收缩是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床最常见的儿童心律失常类型之一，约占儿童心律失常的26.3%～38.7%[1]。心脏结构正常的儿童室性期前收缩多数缺乏自觉症状，常常在体检中意外发现，预后普遍良好，但少部分可诱发心肌重构和心室功能障碍，导致心力衰竭、心肌疾病、恶性室性心律失常、甚至猝死[2]。

儿童室性期前收缩的病因很多。先天性心脏病是构成儿童室性期前收缩的重要原因，其他结构性心脏疾病如心肌炎、心肌病、心瓣膜病也是常见原因。此外，内环境紊乱、药物、严重感染等也是儿童室性期前收缩的重要诱因。心脏结构正常的儿童室性期前收缩多数由于自主神经功能失调导致心电活动不稳定所致，属于特发性（或称功能性）室性期前收缩，少数可能存在潜在心肌疾病或离子通道疾病。特发性室性期前收缩指室性期前收缩患者无先天性心脏病、心肌病、离子通道疾病，无电解质紊乱，无血流动力学障碍，且常无症状或仅有轻微症状。约1%～4%正常人群经12导联心电图检查可发现室性期前收缩，20岁以下人群室性期前收缩检出率约0.6%，50岁以上人群约2.7%。动态心电图检查显示，正常人群中40%～75%存在室性期前收缩，健康儿童约18%～50%可发现室性期前收缩且其中4%～16%为多源性室性期前收缩，室性期前收缩发生率随年龄增加逐渐升高[2-11]。所有心脏结构正常的儿童室性期前收缩均应进行风险评估和诊治管理。本研究就心脏结构正常的儿童室性期前收缩风险评估与诊治管理作一述评，以期为儿科医生临床实践提供帮助。

1 心脏结构正常的儿童室性期前收缩风险与预后

1.1 室性期前收缩有无症状、伴或不伴心脏事件阳性家族史与风险关系 室性期前收缩症状常表现为胸闷、胸痛、心悸、心前区不适、头晕、晕厥等。儿童特发性室性期前收缩多数无症状。如果存在明显的症状，和（或）家族成员有心源性晕厥或猝死史、不明原因交通意外或高楼坠落史则存在潜在心肌病或离子通道疾病的风险，尤其是运动后症状明显、和（或）家族成员有明确心肌病或离子通道疾病史风险更大[11-12]。

1.2 室性期前收缩起源与风险关系 室性期前收缩可起源于心室的任何部位，儿童室性期前收缩多起源于心室流出道，尤其是右心室流出道起源，约占60%～80%。此外，主动脉瓣及二、三尖瓣瓣环、乳头肌、心室束支、室间隔、心尖、心室肌外膜等均可成为室性期前收缩起源部位[10,13]。12导联心电图有助于初步判断室性期前收缩的起源部位。如室性期前收缩呈左束支传导阻滞型伴电轴右偏，V3呈r波，V4呈R波，下壁导联大R波多提示起源于右心室流出道；室性期前收缩呈右束支传导阻滞伴电轴左偏则多起源于左后分支；室性期前收缩呈右束支传导阻滞，下壁导联大R波则提示起源于左心室流出道。室性期前收缩起源部位与预后具有一定相关性。既往普遍认为起源于左心室的期前收缩风险相对较大，但是越来越多的临床报道却提示右心室流出道起源的室性期前收缩更需要加以关注，其预后差于左心室起源的室性早博[14-15]。起源于右心室流出道的室性期前收缩配对间期越短，发展成恶性心律失常的可能性越大。Beaufort-Krol等[16]分析了59例心脏结构正常的室性期前收缩患者3年临床资料，发现起源于右心室的期前收缩负荷未见明显缓解，而起源于左心室的期前收缩负荷呈明显下降，提示起源于右心室的室性期前收缩更需要长期随访，避免因期前收缩负荷增加继发心功能改变，并警惕致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC）可能。成人研究显示起源于流出道的特发性室性期前收缩也可能触发恶性室性心律失常，尤其多形性室性期前收缩可明显增加死亡风险或非致死性心血管事件[9]。

1.3 室性期前收缩负荷、伴或不伴成对室性期前收缩或非持续性室性心动过速与风险关系 室性期前收缩负荷是指室性期前收缩占总心室率百分比。24 h动态心电图是评估期前收缩负荷的重要手段，同时有助于儿科医生判断是否存在多形性室性期前收缩、成对室性期前收缩或非持续性室性心动过速，并可了解室性期前收缩不同时间分布，期前收缩与运动、睡眠、自主神经变化的关联等，对室性期前收缩风险评估具有较高价值，并有助于判断室性期前收缩能否自行消失。成人研究显示室性期前收缩负荷与风险预后存在明显相关性[3]。主流观点认为室性期前收缩负荷＞15%～25%与左心室收缩功能受损有关，也有观点认为室性期前收缩负荷＞10%即可导致左心室收缩功能下降。尽管特发性室性期前收缩极少数可诱发恶性室性心律失常如多形性室性心动过速或心室颤动，然而潜在的心脏疾病仍是频发室性期前收缩预后不良的最主要危险因素。儿童室性期前收缩自然缓解率高于成人，但目前缺乏儿童大样本多中心前瞻性研究。

Tsuji等[12]对163例室性期前收缩≥1 000个/24 h的儿童[平均年龄（9.3±3.4）岁]的临床资料进行分析，结果发现28%室性期前收缩可自行消失，平均消失时间（115±4）个月，夜间期前收缩更容易自行缓解；儿童室性期前收缩伴成对或非持续性室性心动过速多数为特发性室性心动过速，预后良好。Paul等[8]报道22例心脏结构正常伴成对室性期前收缩的儿童，平均随访时间29.7个月，结果显示所有儿童均未发生室性心动过速；6例因心悸给予抗心律失常药物，其中2例心律失常完全控制；16例未给予抗心律失常治疗的儿童中11例（69%）成对室性期前收缩也自行消失。既往研究显示46%～65%的室性期前收缩伴特发性室性心动过速学龄儿童预后良好，随访6年后，26例单形室性心动过速儿童室性心动过速自行消失，但其中2例自行缓解儿童分别于5年和10年后再发；7例心脏结构正常的多形性室性心动过速儿童病情未见明显缓解[17]。因此，频发室性期前收缩伴或不伴短阵室性心动过速的儿童均建议长期随访至成人，尤其多形性室性期前收缩伴短阵室性心动过速儿童，需警惕少部分发生持续室性心动过速/心室颤动或心功能不全。起病于婴儿期、单形、发作时室性心搏持续＜5个的特发性室性心动过速常预后良好[12,17-18]。

1.4 室性期前收缩与心功能关系 频发室性期前收缩存在引起心室功能改变的风险。目前频发室性期前收缩引起心室功能改变的机制并不清楚，可能与心室兴奋不同步、心室内扭转变化和心动过速有关。起源于右心室流出道的频发室性期前收缩，与慢性右心室起搏机制相似存在左心室兴奋不同步，室性期前收缩还可能引起细胞内钙瞬时电流改变。1998年Duffee等提出了室性期前收缩性心肌病概念。室性期前收缩性心肌病指因频发室性期前收缩导致心脏扩大、心功能下降，室性期前收缩根除后心功能改善、心脏扩大逆转，并排除其他原因或其他类型心肌病。当给予试验犬33%室性期前收缩负荷8周后，50%试验犬出现心肌病；负荷增至50%后，100%试验犬出现心肌病，提示室性期前收缩负荷增大显著增加心肌病风险[20-21]。成人及儿童的临床研究也发现部分无结构性心脏病的室性期前收缩患者出现左心室扩大、左心功能下降，经有效抗心律失常药物或导管消融治疗后大部分患者心脏结构和功能恢复正常[20,22-23]。但儿童室性期前收缩与心功能的关系缺乏前瞻性研究。Baman等[22]研究发现室性期前收缩负荷＞24%与左心室收缩功能下降有关，射频消融能成功逆转心室功能下降。Kakavand等[23]报道4例年龄分别为3个月、7岁、14岁、17岁儿童，室性期前收缩负荷均＞36%，随访2年余后4例均出现不同程度左心室功能下降，予抗心律失常药物（包括β受体阻滞剂、美西律、氟卡尼）治疗后随着室性期前收缩减少或消失，4例心室功能全部恢复正常。也有研究报道心脏结构正常的儿童如频发室性期前收缩＞10个/min且配对间期短（RR'/RR≤0.6）即可引起左心室射血分数和心指数减低[24]。Bertels等[25]收集荷兰3个中心72例室性期前收缩负荷≥5%的特发性室性期前收缩伴或不伴无症状短阵室性心动过速儿童的临床资料，中位年龄10岁，随访中位时间3.8年，结果发现其中6例（8%）儿童左心室长轴缩短率低于28%；心功能下降组期前收缩负荷为（47±16）%，均≥30%，心功能正常组期前收缩负荷为（16±11）%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；心功能下降组伴无症状室性心动过速比例为83%，伴成对室性期前收缩比例为100%，均高于心功能正常组（分别为41%和52%）（均P＜0.05）；但两组儿童二联律数量、三联律数量、配对间期、QRS波形态、左心室舒张末期直径比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。6例儿童经抗心律失常药物和（或）消融治疗期前收缩负荷均明显降低，5例心功能恢复正常；1例心功能未恢复正常，考虑可能与反复多次消融造成心肌瘢痕面积较大有关。该研究认为儿童室性期前收缩负荷≥30%将增加左心功能下降风险，但高负荷室性期前收缩持续多少时间会影响左心功能目前仍不清楚。Guerrier等[26]回顾性分析123例室性期前收缩负荷≥0.5%儿童（年龄5.8～14.3岁）的临床资料，发现室性期前收缩形态、伴成对或短阵室性心动过速及期前收缩负荷均与心功能无关，22例室性期前收缩负荷＞24%的儿童均无左心室收缩功能下降。但此研究样本量小、观察时间短、且未考虑频发室性期前收缩持续时间等因素。总之，儿童室性期前收缩与心功能的关系尚有待进一步深入研究。

1.5 室性期前收缩与运动关系 特发性室性期前收缩运动后期前收缩多数减少或消失。如果运动致室性期前收缩形态复杂化，单形变多形，或数量增加，则需高度重视并进行更详细地检查和长期随访，排除潜在心肌病或离子通道疾病可能。儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速常常需要通过运动试验或儿茶酚胺负荷试验帮助诊断。有运动性晕厥史或家族成员有心源性猝死的儿童运动负荷试验尤其重要[11]。运动平板试验有利于发现静止状态下不表现的心律失常，可适用于4岁以上儿童。运动平板试验中出现期前收缩数量或复杂性增加，或出现阵发性室性心动过速或心源性头晕、晕厥则提示期前收缩为病理性，运动可引起血流动力学变化，甚至引起心血管意外[27]。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院从2006年起对4岁以上儿童开展运动平板试验，发现心脏结构正常的频发室性期前收缩儿童约98%运动平板试验呈阴性，期前收缩随心率增加而减少。少数儿童运动平板试验时期前收缩数量增多或无减少、期前收缩由单源变双源或多源，出现室性心动过速，甚至室性心动过速发作直至运动停止数分钟后方终止，提示这部分儿童存在运动相关的心血管不良事件风险，需要做进一步检查和加强随访。

判断室性期前收缩儿童能否参加运动，尤其是竞技性运动一直是儿科医生和家长关注的问题。Delise等[28]研究了120例室性期前收缩＞100个/24 h的运动员，平均年龄16岁，随访时间84个月，并将持续参与竞技运动的81例与终止竞技运动的39例进行对照，结果显示随访结束时两组24 h期前收缩负荷均有明显下降，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；无一例死亡或发生心血管事件；其中14.5%运动员左心室射血分数轻微下降至50%～55%。他们进一步将运动员分成左心室射血分数降低组和左心室射血分数稳定组进行比较，结果发现左心室射血分数降低组24 h室性期前收缩负荷更高，左心室射血分数降低组研究之初室性期前收缩负荷为12 000个/24 h，随访完成期前收缩负荷为10 720个/24 h，而左心室射血分数稳定组研究之初室性期前收缩负荷为3 880个/24 h，随访完成期前收缩负荷为1 368个/24 h。病初室性期前收缩负荷为5 873个/24 h及随访结束期前收缩负荷为10 436个/24 h是左心室射血分数下降的临界预警值。该研究表明室性期前收缩负荷低的患者预后良好并可参加竞技运动，但还有待于更进一步地研究。

综上所述，心脏结构正常的儿童室性期前收缩风险相关因素包括：头晕、晕厥、心悸等自觉症状，心源性晕厥及猝死等心血管不良事件阳性家族史，室性期前收缩起源部位，室性期前收缩负荷量，室性期前收缩形态及复杂性，室性期前收缩是否伴成对或非持续性室性心动过速，是否可能存在潜在的心肌病和离子通道疾病等。Laplante等[29]总结室性期前收缩致心肌病的危险因素包括：室性期前收缩负荷＞20%，QRS波时限延长，室性期前收缩伴室性心动过速，多形性室性期前收缩，联律间期短等。《2019年“无症状心律失常管理”欧洲共识》[30]及《2020年室性心律失常中国专家共识》[3]提出成人室性期前收缩预后不良危险因素包括：（1）潜在器质性疾病或合并结构性心脏病或心脏离子通道病；（2）室性期前收缩≥2 000个/24 h；（3）复杂性室性期前收缩或插入性室性期前收缩或非持续性室性心动过速；（4）多形性室性期前收缩；（5）运动时期前收缩增多；（6）非流出道室性期前收缩（单形或形态略不同）；（7）室性期前收缩联律间期短（R-on-T现象）；（8）QRS波增宽室性期前收缩。

2 心脏结构正常的儿童室性期前收缩诊断和评估建议

鉴于儿童室性期前收缩的病因及相关风险，建议对于心脏结构正常的室性期前收缩儿童在排除内环境紊乱、中毒、感染等诱因引起室性期前收缩后做好以下相关检查和风险评估。

2.1 详细询问病史及家族史 患儿是否有明显自觉症状；患儿家族成员中是否有心源性猝死或不明原因溺水、开车意外或高处坠落史；家族成员是否有明确心肌病或离子通道疾病史。有以上阳性病史的室性期前收缩儿童存在潜在心肌病及离子通道疾病风险增大，需要反复评估、进一步检查及长期随访。

2.2 12导联心电图检查 所有发现心律不齐的儿童首先须进行心电图检查，一旦明确为室性期前收缩则须评估期前收缩起源部位、期前收缩形态、联律间期、心电图ST-T状况及QT间期等，并视病情定期复查心电图。

2.3 24 h动态心电图检查 观察期前收缩负荷、不同时间分布；期前收缩与运动、睡眠、自主神经等关系；期前收缩是否伴成对或非持续性室性心动过速。建议高负荷室性期前收缩（期前收缩负荷＞5%～10%）儿童至少每年复查动态心电图1次[2]。

2.4 心脏超声检查 心脏超声检查在室性期前收缩危险分层和治疗策略中起重要作用。体格检查异常、心电图异常（如高电压、异常T波、ST段异常等）或动态心电图提示室性期前收缩负荷≥5%～10%均应进行首次心脏超声检查，评估心脏结构、功能、瓣膜形态和肺动脉压等[11]。高负荷室性期前收缩建议至少每年复查心脏超声1次[2]。

2.5 运动负荷试验或儿茶酚胺负荷试验 建议以下儿童进行负荷试验：（1）频发室性期前收缩，和（或）伴成对室性期前收缩、或短阵室性心动过速；（2）动态心电图显示活动后期前收缩增多或期前收缩复杂性增加；（3）有运动时（后）头晕、晕厥或家族成员有心源性晕厥、猝死史；（4）期前收缩负荷≥5%～10%应该进行运动负荷试验排除双向室性期前收缩和儿茶酚胺敏感型室性心动过速[11]。

2.6 心脏MRI检查 对于复杂性室性期前收缩、运动平板试验阳性、可疑心肌病的室性期前收缩儿童建议行心脏MRI检查。尽管缺乏大样本研究证实哪些儿童适合心脏MRI检查，但心脏MRI检查可为室性期前收缩病因诊断提供额外的诊断和预后信息，钆增强心脏MRI检查有利于发现室壁运动障碍、心肌瘢痕，对发现潜在心脏疾病具有重要意义[17-19]。

2.7 遗传学检测 并非所有室性期前收缩儿童均需要进行遗传学检测。但对于有潜在心肌病或离子通道疾病高风险的室性期前收缩儿童建议行遗传学检查[9,11]。建议遗传学检查的室性期前收缩儿童包括：（1）运动负荷试验或儿茶酚胺负荷试验阳性；（2）心电图和（或）心脏超声检查等提示可疑离子通道疾病或ARVC；（3）曾出现难以解释的心脏停搏，反复出现运动相关晕厥或近乎晕厥；（4）家族成员有心源性晕厥或猝死史。

2.8 电生理检查 对于部分室性期前收缩严重儿童，可通过侵入性电生理检查评估疾病的严重程度，明确室性期前收缩确切起源部位以及是否可实施消融术。但实施手术前需要评估手术适应证和禁忌证[31]。

3 心脏结构正常的儿童室性期前收缩干预与治疗

儿童室性期前收缩的治疗目标不是消灭期前收缩，而是改善临床症状，预防或逆转室性期前收缩性心肌病。必须充分评估室性期前收缩风险、室性期前收缩在心功能出现异常前自行好转的可能性、抗心律失常药物不良反应及射频消融的风险，充分权衡利弊。儿童无症状且心脏结构正常室性期前收缩自行缓解率高，因此治疗不宜过于积极，要认真做好解释工作和相关知识科普教育，解除患儿和家长的焦虑情绪。通常心脏结构正常的儿童室性期前收缩，如果期前收缩负荷＜30%且无症状、无成对或短阵室性心动过速则提示良性可能，不建议给予抗心律失常药物治疗或射频消融，尤其心率增快时或平板运动时期前收缩减少的儿童，建议每6～12个月复查动态心电图和每1～2年检查心脏超声。室性期前收缩负荷≥30%的儿童则需更为密切检查和随访，一旦左心室功能变化则给予药物或消融治疗。自觉症状明显或运动负荷试验期前收缩恶化者，建议给予治疗。药物治疗可使用β受体阻滞剂作为一线药物，β受体阻滞剂无效可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂、索他洛尔、乙胺碘呋酮、普罗帕酮等，仍无效也可联合用药。考虑到抗心律失常药物潜在不良反应，若为年长儿童也可以与家长探讨将射频消融作为首选治疗。对于一种或多种抗心律失常药物治疗无效的频发难治性室性期前收缩儿童随访过程中发现心功能改变或临床症状持续，可首选射频消融。复杂性室性期前收缩或伴频发短阵室性心动过速者建议转小儿心血管医生诊治。心脏结构正常的无症状室性期前收缩儿童，如无离子通道疾病证据、期前收缩负荷低则不增加心源性猝死风险，不应该停止参与运动。但是，对于所有参与竞技性运动的儿童应该具备二级预防措施，如体外除颤仪、心肺复苏等技能掌握[3,11,31-32]。

（本文由浙江省医学会推荐）