宫颈病理活检与人乳头瘤病毒高危亚型相关性研究

马金平，王雅莉，娄欢，李红娟

（郑州大学附属郑州中心医院妇科，河南 郑州 450000）

宫颈癌是女性特有的恶性肿瘤，居于女性恶性肿瘤发病率第二位。 早期宫颈癌无明显的临床症状，患者较难发现。 早期宫颈癌通过治疗可获得较好预后，宫颈癌是目前治愈率较高的恶性肿瘤[1]。宫颈癌筛查早期检出宫颈癌成为防治宫颈癌最有力的措施。 宫颈癌筛查的重点是在无自觉症状时期诊断出宫颈癌前病变， 宫颈癌前病变期是可逆转的，采取治疗措施可有效防止其发展成宫颈癌。 因此，临床宫颈癌的筛查方法研究较多[2]，目前较有价值的诊断方法主要有：宫颈细胞学（TCT）筛查、阴道镜检查(colposcopy)、子宫颈锥形切除检查(LEE P)、荧光素检查（Fluorescein examination）、宫颈局部涂片快速诊断法 （Rapid diagnosis of local smear in cervix）、宫颈活体组织检查（Biopsy of cervix）等等。 目前被指南认可推荐的方法以TCT、阴道镜检测、LEEP 检查，ACOG 在 2013 年的指南中引入了人乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）在宫颈癌诊断中的应用[3，4]。 目前，HPV 感染与宫颈癌发病之间存在密切的关系已被广泛证实。 关于HPV检查筛查宫颈癌前病变成为临床研究热点。 HPV按照癌相关性型分为低危型和高危型，目前确定的生殖系统癌前病变高危型HPV 以HPV16、18、31、33、35～39、45、51～52、56、58、59 共计 16 种亚型[5，6]。目前关于HPV 高危亚型与宫颈疾病病理类型间的关系研究较少，本研究分析医院近两年行宫颈疾病筛查的1108 例患者的病理活检筛查结果、HPV 检查的结果， 分析不同宫颈病理类型与HPV 高危亚型间的相关性， 旨在了解HPV 高危亚型在宫颈癌前病变筛查中的应用价值。 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2015 年 3 月-2017 年 2 月在医院妇科就诊的宫颈异常女性1108 例， 纳入标准：⑴均为已有性生活史筛查者；⑵入组前无宫颈癌变临床症状（性生活后出血、宫颈糜烂、接触出血、白带混血等）；⑶受试者了解参与此次研究的利弊，并愿意配合研究方案需要的各种检查，签署知情同意书。 排除标准：⑴有子宫切除和宫颈手术史；⑵有骨盆放射治疗史；⑶有免疫缺陷疾病史；⑷有生殖道急性炎症；⑸入组前1 周内阴道用药；⑹生殖道畸形;⑺不符合阴道镜或者宫颈活检指征者。 年龄 23-69 岁（48.52±7.82）岁。 本方案经医院伦理委员会审核批准实施。

1.2 方法 了解筛查者的疾病史、性生活情况，符合入组条件后， 对所有患者在非月经期内行TCT 检查，TCT 检查若为阳性，则行宫颈病理活检，宫颈病理活检阳性者行聚合酶链式反应（PCR）检查HPV感染及分型检查，统计所有就诊者TCT 检查结果、行病理活检患者检查结果及行PCR 检查HPV 级分型结果。

1.3.1 TCT 检查 按照《全国临床检验操作规范（第4 版）》中的TCT 检查方法，采集宫颈脱落细胞，置于全自动液基薄层细胞制片仪(生产厂家：Hologic，InC.型号：ThinPrep 5000 Processor)制片，由两位经验丰富且经过TBS2001 分级系统培训的病理检验师阅片，两人判定结果一致出具检测报告，若两人阅片判定结果不一致，应共同阅片，讨论取得一致判定结果后出具报告。 报告内容具体为正常、非典型鳞状上皮细胞(ASCUS-H)、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)、鳞癌(SCC)、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)。

1.3.2 宫颈病理活检 符合宫颈病理活检的受试者，于阴道镜下采集多点或病变最严重处的组织，制片由2 名病理医师阅片，其中包含慢性炎症、慢性炎症伴鳞状上皮增生，CINI、CINI-II、CINII-III、浸润癌。

1.3.2 HPV 检查 采集宫颈上皮脱落细胞，采用DN A 抽提试剂盒（购自德国QOAGEN 公司）提取脱落细胞DNA 并纯化，采用聚合酶链扩增仪（凯普公司生产，型号：KP-TC4）对 DNA 进行扩增，引物为试剂盒自带。 扩增条件:预变性条件:93℃2min，93℃45s，55℃60s，10 个循环变性；93℃30s，55℃45s，30个循环变性。 导流杂交：将扩增后的PPCR 产物加热变性后冰浴，同时将有核酸探针的膜固定在杂交仪上，进行预杂交。采用HPV 基因分型检测试剂盒(凯普公司生产。 可检测 16 个 HPV 高危亚型)对检出的HPV 亚型进行检测。

1.4 观察指标 按照病理活检诊断结果，将宫颈异常患者进行分组， 比较不同宫颈异常患者HPV 阳性感染率、感染HPV 亚型构成情况；将所有HPV阳性患者按照明确的HPV 亚型分组， 比较不同HPV 亚型患者病理类型构成比。 将病理活检诊断结果和HPV 分型结果纳入到pearson 相关性分析系统中，分析宫颈病理类型和HPV 亚型的相关性。

1.5 统计学处理对文中所得数据采用SPSS19.0 软件处理，计量资料行独立t 检验，计数资料行卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT 筛查结果 1108 例患者TCT 检出宫颈异常患者260 例，以ASCUS-H 为主，占到所有宫颈异常患者的36.54%，见表1。

表1 1108 例受试者TCT 检查结果

2.2 宫颈病理活检结果：260 例患者行宫颈病理活检，检出阳性患者178 例，宫颈病理活检异常以慢性炎症为主， 共 73 例， 占宫颈病理活检异常的28.08%。 见表2。

表2 宫颈病理活检构成情况

2.3 HPV 检查结果 178 例病理活检阳性患者检出HPV 高危阳性 56 例，HPV 高危亚型以 HPV16、HPV18、HPV58 为主。单一亚型感染 9 例，2 种亚型感染23 例，三种及以上亚型感染24 例，见表3。

表3 HPV 高危亚型构成情况

2.4 不同HPV 亚型受试者病理活检阳性率 感染不同HPV 亚型的患者病理活检阳性类别率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

2.5 宫颈病理类型与HPV 高危亚型间的相关性分析 相关性分析显示，HPV-16 亚型与宫颈浸润癌的相关系数 r 为 0.814、HPV18 与 CINII-III 的相关系数 r 为 0.697， 宫颈炎 患者与 HPV58、HPV52 HPV33 阳性 r 值均超过 0.5。 见表5。

3 讨论

HPV 与宫颈癌变密切相关。 国外研究数据显示，自然人群的HPV 感染率最高可达50%，性活跃人群的感染比例最高可达80%。截止2015 年，已鉴定出的HPV 亚型约为154 个，不同HPV 亚型的致病性存在较大差异。 目前发现的HPV 亚型大多数为低危型，人体感染后，对皮肤产生的病变部位以皮肤黏膜为主，属于良性，并不会对人体的系统功能造成严重影响。 经过多年临床对HPV 的分型研究显示[7，8]，目前有少部分HPV 亚型可导致机体发生恶性病变。 生殖系统是感染高危型HPV 亚型发生恶变最为常见的机体系统。 经过众多临床数据总结[9，10]，对于不同 HPV 高危亚型感染患者最容易引起恶变的部位已有大概的认识。 感染HPV6、11、16、18、31、33、35、38 等 8 个亚型的患者， 较易出现肛门外生殖器的尖锐湿疣及宫颈病变。 感染HPV16、18、31、33、35、38、52、58 等 16 个 HPV 亚型的女性患者，发生宫颈癌变的几率较高。 长期临床研究数据显示，98%以上的宫颈癌患者体内可检出HPV 病毒。 90%宫颈癌患者有HPV 持续感染[11，12]。

表4 不同HPV 亚型受试者病理活检阳性率(%)

表5 宫颈病理类型与HPV 高危亚型间的相关性分析(r)

宫颈癌是女性高发恶性肿瘤，病变区域特殊，宫颈的鳞状上皮和柱状上皮是最容易发生癌变的部位。 目前临床认为宫颈癌的致病因素较为复杂。在致癌因素的刺激下， 宫颈鳞状上皮细胞会出现“非典型增生”，这一时期临床称之为宫颈癌癌前病变，由癌前病变发展为宫颈癌时间较长，在此期间如果患者得到及时、有效、彻底的治疗，可有效逆转病情，避免发展成原位癌甚至浸润癌，使患者获得良好预后[13，14]。 但宫颈癌癌前病变并无特异性临床症状，较易被患者忽略或者被医生忽略。 如何对宫颈癌前病变进行筛查，预测高级别病变的发生，并以期发现真正的风险人群，及时采取治疗措施，是宫颈癌防治最为重要的环节。 HPV 检查作为筛查宫颈癌癌前病变的手段，目前在很多具备条件的国家和地区已将HPV 检查列入指南，作为筛查、预后观察的重要指标。 但目前对于HPV 高危亚型与宫颈癌病变类型间的关系，在所有采用HPV 筛查的指南中[15，16]，均为明确，这对临床采用 HPV 筛查的指导作用大大减弱。 目前临床文献统计并总结了不同HPV 高危亚型与宫颈病变的数据， 显示在宫颈癌患者中，HPV16 亚型的感染率为 40～60%[17，18]，HPV18 型感染率为 10～20%， 说明 HPV16 是致癌的最常见HPV 亚型。 但分析世界范围内关于HPV高危亚型与宫颈病变的关系数据研究， 接显示，HPV 亚型与宫颈病变类型存在较大的地域差异，虽然大多数地区HPV16、18 亚型感染是宫颈癌的致病因素，但在部分地区，宫颈癌患者中HPV58、52 亚型感染率也较高[19，20]。 因此，建立不同地区或者国家宫颈癌HPV 亚型数据对完善HPV 筛查宫颈癌的指导系统尤其重要。

本研究现实，HPV-16 亚型与宫颈浸润癌的相关系数 r 为 0.814、HPV18 与 CINII-III 的相关系数r 为0.697，说明在本院筛查的受试者，其HPV 感染亚型与各类文献报道的相符。 HPV-16、18 仍然是宫颈高级病变的感染亚型。 说明筛查HPV16、18亚型对宫颈高级病变具有重要的临床意义。 结合TCT 检查、阴道镜检查等措施，可有效提升宫颈癌前病变的检出率。

综上所述，HPV 高危感染阳性患者不同HPV亚型与宫颈病变类型间具有较高的相关性， 按照HPV 亚型筛查宫颈癌是宫颈癌筛查的新方向，具有进一步研究的价值。