2013-2018 年948 株血流感染病原菌构成及耐药性分析

廖娟，林滢，方凤

（福建中医药大学附属人民医院检验科，福建 福州 350004）

血流感染是由于各种病原菌和毒素入侵人体血流所引起的血液感染，临床上主要表现为寒战高热、心动过速、呼吸急促、皮疹等一系列临床症状，严重者可以引起休克，多器官功能衰竭，甚至危及病人生命，其发病率和致死率都比较高[1]。 血培养是诊断血流感染的金标准，但随着临床上广谱抗生素的大量滥用和大剂量激素的使用以及各种侵入性操作， 使得血流感染的数量呈现逐年上升的趋势，病原菌的种类、细菌分布和耐药情况随着时间的变化而不断变迁。 本文回顾了本院2013 年1月-2018 年12 月期间临床送检的血培养标本，并对其血流感染患者的病原菌分布及耐药情况进行分析，旨在为临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年到2018 年本院各科室送检的血培养标本分离菌株共计948 株 （剔除同一病人重复分离菌株）。

1.2 细菌分离、鉴定与药敏 血液培养仪为法国梅里埃公司Bact/Alert 3D 120 型全自动血液培养仪。细菌分离操作遵循《全国临床检验操作规程》第四版。 细菌的分离鉴定及药敏试验采用法国梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact 细菌鉴定仪，或纸片扩散法试验采用英国OXOID 纸片进行药敏试验。药敏结果参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2018 年标准进行药物敏感性折点判读[2]。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213 和ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和白色念珠菌ATCC90028 均来源于北京协和医院。

1.4 统计学方法 所有原始数据采用WHONET 5.6 进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的分离率 2013 年 1 月-2018 年 12 月各临床科室送检的血培养标本数量共计14620 份，其中血培养阳性1219 份，阳性率为8.3%。 见表1。

表1 2013-2018 年全院血培养标本送检数量及阳性率

2.2 病原菌的分布 948 株病原菌中革兰氏阴性菌502 株，占52.9%；革兰氏阳性菌413 株，占43.6%；真菌33 株，占3.5%。其中肠杆菌科细菌387 株，非发酵菌107 株。 排名前五位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌 215 株（22.7%，215/948），大肠埃希菌 203 株（21.4%，203/948），肺炎克雷伯菌 134 株（14.1%，134/948）， 金黄色葡萄球菌 62 株 （6.5%，62/948）， 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌各30 株(3.2%，30/948)（并列第五）。 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别是40.3%和82.7%， 产ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别是39.0%和11.9%。 检出耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌13 株（9.7% ，13/134）。 33 株 真 菌 中 念 珠 菌 属 30 株（90.9%，30/33)，新型隐球菌 3 株（9.1%，3/33），念珠菌属中排名前三的分别为白念菌 （56.7%，17/30）， 光滑念珠菌 （16.7%，5/30） 和热带念珠菌（10%，3/30）。2013-2018 年血流感染病原菌中凝固酶阴性葡萄球菌构成比呈明显上升趋势， 鲍曼不动杆菌的构成比呈下降趋势，大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的构成比随年代变化其变化较为平稳。 见表2。

2.3 主要科室分布 2013-2018 年血培养分离菌主要来自外科(20.8%，197/948)，重症监护病房（14.6%，138/948），肿瘤内科（7.9%，75/948），心内科（7.7%，73/948），肺病科（5.6%，53/948），脑病科（5.5%，52/948）和肾病科（5.5%，52/948）。

2.4 主要分离菌对常见抗菌药物的耐药情况

2.4.1 革兰阳性球菌 血培养分离菌中革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌排在首位，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占82.7%；金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)占40.3%。 检出粪肠球菌和屎肠球菌分别为22 株和21 株，两者对万古霉素、利奈唑胺和替加环素的敏感率均为100%，但是屎肠球菌对于青霉素和氨苄西林的耐药率高达80%以上，而粪肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率则为5%。 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况见表3。

2.4.2 革兰阴性杆菌 血培养分离菌中革兰阴性杆菌以大肠埃希菌居首位，其次是肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。产ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为38.9%和11.9%，并在2017 年呈现高峰，其中耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌共检出13 株， 非发酵菌中多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为6.7%， 多重耐药的鲍曼不动杆菌的检出率为40.0%。 见表4、表5。

3 讨论

院内血流感染并不是医院内最常发生的感染类型，但却是最严重的疾病之一，可导致患者住院时间延长，增加患者负担甚至危及患者生命。 近年来，血流感染的发病率仅次于呼吸系统感染和泌尿系统感染，其中长期留置中心静脉导管、导尿管及各种侵入性操作是血流感染发生的主要原因。 在欧洲，每年大概有1200 万患者发生血流感染，而因血流感染导致的死亡数目大概为157750～2763181例[3，4]。而在我国，每年有超过 20 万的患者发生血流感染，其死亡率高达5%到40%不等[5]。 随着临床上大量广谱抗生素的滥用及激素的大剂量使用，血流感染的发生数量以及病原菌的种类和数量均呈现逐年递增的趋势。 此外，多重耐药菌尤其是耐碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌的出现，给临床治疗血流感染带来了极大的挑战，而尽早的适当抗生素治疗可明显降低血流感染的死亡率，甚至是多重耐药菌的发生率[6]。

本研究中，2013-2018 年血培养的阳性率仅为8.3%，而每年度的血培养阳性率也仅为7.1%～10%不等，低于国内外其他同类研究结果[7，8]，尽管每年的血培养送检量呈现递增的趋势，但其血培养阳性率的变化趋势并不与之一致，分析原因，可能与患者病情的严重程度、采血量是否足够、抽血时机是否合适、血培养瓶送检套数、抗生素的使用有关。 病原菌的培养结果显示血流感染的主要病原菌为革兰阴性菌，占52.9%，其次为革兰阳性菌，占43.6 %，而真菌仅为3.5%，与国内相关的研究报道相似[9，10]。排名前五位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌，同耐药监测文献报道相似[11]，念珠菌属中排名前三的分别是白念菌、光滑念珠菌和热带念珠菌。 对2013-2018 年每年度的血流感染病原菌的构成比进行分析，研究显示凝固酶阴性葡萄球菌的构成比呈现明显上升趋势，鲍曼不动杆菌的构成比则呈下降趋势，而大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的构成比随年代变化其变化较为平稳，可能与我院近年来重视加强院内感染监测有关，但还需注意到凝固酶阴性葡萄球菌引起的医院感染日渐增多，临床应给予足够重视。

表2 2013-2018 年血流感染常见检出菌数量及构成比情况

表3 2013-2018 年常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率（%）

表4 2013-2018 年常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）

表5 2013-2018 年常见非发酵菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%）

我院血流感染病原菌中革兰阴性菌的检出率高于革兰阳性菌， 革兰阴性菌中以大肠埃希菌居首，其次为肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道相似[12]。 本次监测结果显示近6 年的产ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率均低于2005-2014 年CHINET 细菌耐药监测网的报道[13]，但产ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于ESBL(-)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产ESBL 是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制，临床表现为对多种抗菌药物耐药，医院应加强医院感染的监测。本研究共检出13株产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，主要来自肺病科和ICU。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药主要是产碳青霉烯酶，可同时伴有或不伴有产ESBL、AmpC 酶、外排泵等耐药机制，导致细菌对常规抗生素呈现泛耐药现象，给临床抗菌药物的合理应用带来了巨大挑战[14]。 非发酵菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌的检出率较高，其中多重耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高达40.0%，鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南和氨曲南的耐药率均高于40%，可能与这些菌株主要来自ICU和肺病科，患者住院时间较长，广谱抗生素的大量使用及各种侵袭性操作密切相关。

从表3 可以看出，我院血培养分离菌中革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主，其中凝固酶阴性葡萄球菌排在第一位，凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤和粘膜的正常菌群，当患者免疫力低下，基础疾病严重并伴有各种侵入性操作时，皮肤的正常菌群可以进入机体而引发血流感染，并且耐药情况不容乐观。 本院MRCNS 和 MRSA 的检出率分别为82.7%和 40.3%，与相关的报道相似[15]。 MRCNS 和MRSA 对抗生素的敏感性均低于MSCNS 和MSSA，未见对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药的葡萄球菌，对耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者利奈唑胺和万古霉素仍是首选。

综上所述，血流感染的病原菌分布广泛，不同菌种对常规抗生素的耐药性不同，应加强对血流感染病原菌谱和耐药性监测，若有必要，还应该对耐药菌株进行菌株同源性分析，以便控制耐药菌的传播，同时检验科应该不断向临床宣传血培养送检的重要性，临床医生更应该重视血培养的送检，并根据药敏报告单合理选用抗菌药物，降低血流感染的死亡率，延缓细菌耐药的发展。