输液泵在小儿体外纠正PICC置管异位颈内静脉中的应用研究

2020-11-09陈琼简黎曾勇超黎巧茹

中国医学创新 2020年20期

陈琼简黎曾勇超黎巧茹

【摘要】目的：探讨输液泵对小儿体外纠正经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管异位颈内静脉中的应用价值。方法：选取2018年7月-2019年11月本院收治的PICC置管异位颈内静脉患儿60例的临床资料进行回顾性分析。按导管复位方法不同分为对照组（常规重新送管法复位）与试验组（体外导管连接输液泵输液法复位），每组30例。比较两组临床指标、导管复位成功率、复位前后疼痛程度、焦虑及并发症发生情况。结果：试验组复位过程出血量、平均复位时间及平均花费均低于对照组（P<0.05）。复位后，试验组Wong-Baker面部表情疼痛量表评分与改良耶鲁围术期焦虑量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）评分均低于对照组（P<0.05）。试验组导管复位成功率为96.67%高于对照组的73.33%（P<0.05）。试验组并发症发生率为3.33%低于对照组的23.33%（P<0.05）。结论：体外导管连接输液泵输液法可有效提高PICC置管异位颈内静脉患儿复位成功率，缓解患儿疼痛及焦虑情况，安全性较好。

【关键词】 PICC置管异位颈内静脉输液泵导管复位

[Abstract] Objective： To explore the application value of infusion pump in children vitro correction of peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization ectopic internal jugular. Method： The clinical data of 60 children with PICC catheterization and ectopic internal jugular admitted to our hospital from July 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to different catheter reduction methods， they were divided into control group （conventional redelivery method） and experimental group （external catheter connection infusion pump infusion method）， with 30 cases in each group. Clinical indicators， success rate of catheter reduction， pain degree， anxiety before and after reduction and complications were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during reduction， the average time of reduction and the average cost in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. After reduction， the scores of Wong-Baker facial expression pain scale and the modified Yale perioperative anxiety scale （m-YPAS） in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The success rate of catheter reduction in the experimental group was 96.67%， higher than 73.33% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 3.33%， lower than 23.33% in the control group （P<0.05）. Conclusion： The method of external catheter connected with infusion pump can effectively improve the catheter reduction success rate of PICC ectopic internal jugular in children， relieve childrens pain and anxiety， and has good safety.

[Key words] PICC catheterization Ectopic internal jugular vein Infusion pump Catheter reduction

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.026

經外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管作为新型中心静脉置管术，可规避药液对血管壁的刺激，留置时间较长，安全性较好，已被临床广泛用于各科室静脉输液治疗中[1-2]。但PICC置管复杂，实际运用中置管成功率无法达100%，导管异位颈内静脉比较常见，故临床常在置管后对患儿进行超声波检查，以观察置管是否成功，对异位患儿进行导管复位[3]。而传统导管复位法为常规重新送管法，需先对患儿进行退管处理，再重新送管，整个过程对患儿创伤较大。临床为改善这一情况，开始逐渐采用体外导管连接输液泵，通过输液及调整患儿体位的方式，利用压力、重力改变导管尖端，达到复位导管目的。但目前鲜有报道分析此复位法在小儿体外纠正PICC置管异位颈内静脉中的应用价值，故本文展开相关研究，以供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月-2019年11月本院PICC置管异位颈内静脉患儿60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）首次行导管异位复位;（2）年龄1～3岁;（3）无凝血功能障碍。排除标准：（1）肾、心等重要脏器功能不全;（2）伴各种PICC置管禁忌证;（3）过往有重大手术史;（4）腋下淋巴结肿大压迫;（5）先天性腰椎畸形，无法完成置管所需体位;（6）上腔淋巴结肿大压迫。按抽签分为对照组与研究组，各30例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法小儿PICC置管过程中，一旦经超声首次判断异位于颈内静脉者，先给予10～20 mL 0.9%氯化钠溶液缓慢注射，再行一次复位处理。考虑复位过程中患儿可能要变换各种不同体位，因此复位前在保持原有无菌屏障不被污染的情况下，尽量扩大无菌面。（1）对照组行常规重新送管法复位。患儿保持平卧位，PICC导管拔出异位至颈内静脉长度，调整穿刺侧手臂、身体，使两者处于直角，助手协助患儿头转向穿刺侧，下颌贴紧肩膀，助手压迫同侧锁骨上窝，缓慢送管至预设长度，使用血管超声仪对锁骨下静脉、颈内静脉进行观察，明确导管有无进入颈内静脉，进入则重新复位，未进入则不撤导丝，固定后进行X线摄片定位，导管末端进入上腔静脉，建立无菌区，将导丝撤出后修剪导管体外长度，并与连接器连接，检查回血情况，安装正压接头并封管，最后无菌纱布和透明敷贴固定，加弹性绷带止血。（2）试验组行体外导管连接输液泵输液法复位。于胸片上分析导管尖端所处位置，确保导管尖端与下颌角在同一水平面上，以便导管尖端顺利移动，妥善固定患儿体外导管并连接输液泵，借助输液泵行体外连接5%葡萄糖注射液，以10 mL/kg的量持续30 min滴注完。助手协助患儿取端坐位或竖抱位，保持上身直立，以保证颈部与胸部成一纵轴，伸直肘部，行手臂内收-外展动作，并拍背。操作者并拢手指并弯曲关节，手掌呈空心状后自上至下轻叩患儿颈部，每分钟叩击60次，外力对导管头端施力，使导管头端改变方向，使其到达上腔静脉，嘱患儿左右活动颈部约20次，可保持站立，跳动3～5次，无法自主跳动的患儿，嘱家属协助垂直运动。

1.3 观察指标与判定标准（1）两组临床指标比较。比较两组平均复位时间（从复位开始至导管送入后B超检查不在颈内静脉时结束）、复位过程出血量及平均花费;（2）比较两组导管复位成功率。（3）比较两组复位前后疼痛程度。以Wong-Baker面部表情疼痛量表评定置管前后两组疼痛程度，自輕至重分别赋值1～5分，评分越高疼痛越严重[4]。（4）比较两组复位前后焦虑情况。采用以改良耶鲁围术期焦虑量表（the modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）评定置管前后两组焦虑状况。该量表主要包括患儿对家属依赖程度、情绪表达、发出声音的方式、活力及觉醒状态5个方面，总分21～100分。评分越高焦虑症状越严重[5]。（5）两组并发症发生情况比较，包括穿刺部位皮下血肿、血栓、静脉炎、导管堵塞及感染。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较试验组男16例，女14例;年龄1～3岁，平均（2.17±0.31）岁;置管病因：朗格罕细胞增生症3例，白血病19例，淋巴瘤8例。对照组男15例，女15例;年龄1～3岁，平均（2.19±0.32）岁;置管病因：朗格罕细胞增生症3例，白血病18例，淋巴瘤9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较试验组复位过程出血量、平均复位时间及平均花费均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组复位成功率比较试验组复位成功率为96.67%（29/30）高于对照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（字2=6.405，P=0.011）。

2.4 两组Wong-Baker与m-YPAS评分比较复位前，两组Wong-Baker与m-YPAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。复位后，两组Wong-Baker评分均高于复位前，而m-YPAS评分均低于复位前，差异均有统计学意义（P<0.05）。复位后，试验组Wong-Baker与m-YPAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组并发症发生情况比较试验组并发症发生率为3.33%，低于对照组的23.33%，差异有统计学意义（字2=5.192，P=0.023），见表3。

3 讨论

PICC置管属新型穿刺手段，因安全性较高、液体流速不受病人体位影响、避免化疗药物外渗等优点越来越广泛应用于临床[6-9]。但有报道认为，PICC置管过程中易出现导管异位，其中腋静脉、颈内静脉等为常见异位部位[10-13]。导管异位会诱发液体渗漏，导致导管堵塞，诱发静脉血栓等相关并发症，因此导管发生异位时应及时处理[14-16]。目前临床多采取常规重新送管法（退管-送管）对异位导管进行复位，但该法创伤大等缺点明显。近年来，体外导管连接输液泵输液法复位被逐渐应用于临床，但目前鲜有关于此法在小儿体外纠正PICC置管异位颈内静脉过程中的应用报道，因此本文将对此进行深入探讨。

本研究发现，试验组复位过程出血量、平均复位时间及花费均低于对照组（P<0.05），与赵美等[17]研究结果相似，表明相比常规重新送管法，体外导管连接输液泵法能明显降低复位所需时间及出血量。分析其原因可能是，在采用常规重新送管法对异位颈内静脉导管进行复位时，需先退出导管，再重新推送导管;而PICC置管手术本身较为复杂，手术时间较长，因此二次送管可导致延长复位时间，且该过程对患儿创伤较大，故患儿出血量更大，同时二次送管会占用更多的医疗器械、药品等，花费也更大[18-20]。另外，本研究发现，试验组复位成功率高于对照组（P<0.05），提示实施体外导管连接输液泵输液法复位，异位导管复位成功率较高。常规重新送管法二次送管过程中，导管可能遇到静脉瓣阻挡，二次送管产生的疼痛可造成患儿血管痉挛，阻碍导管成功复位，同时患儿体位对导管复位也存在一定影响，而体外连接输液泵法无需退管，且体位合适，输液过程中，导管尖端可在压力与重力作用下进行复位，异位导管复位成功率较高。

本研究结果显示，复位后，试验组Wong-Baker与m-YPAS评分均低于对照组（P<0.05），与胡晓等[21]报道结论一致，证实体外连接输液泵输液复位法可有效降低患儿疼痛情况及围术期焦虑状况。分析其原因可能是，体外连接输液泵输液复位在异位导管的复位过程中，无需进行退管及二次送管操作，可避免二次送管带来的疼痛，缓解患儿由疼痛所致焦虑心理。另外，本研究发现，试验组并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示体外导管连接输液泵输液法复位安全性较好。分析原因，主要因常规重新送管法操作过程中对患儿创伤较大，可增加患儿穿刺部位皮下血肿及感染风险，最终引发静脉炎，同时重新送管还可导致导管堵塞;而体外连接输液泵输液复位法对患儿创伤小，可避免这一情况，降低患儿并发症发生率。

综上所述，体外导管连接输液泵输液法复位对提高PICC置管异位颈内静脉患儿复位成功率、缓解疼痛及焦虑状况、降低并发症发生率具有重要意义。但由于本文选取样本量偏小，结果可能存在偏差，故今后需进一步深入研究。

参考文献

[1]王身林，王身芳，李长君，等.脑出血患者经外周静脉置入中心静脉导管后感染影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（5）：706-709.

[2]赵宁，张加乐，江婷，等.ICU患者外周静脉置入中心静脉导管相关上肢深静脉血栓形成的危险因素[J].中华危重病急救医学，2017，29（2）：167-171.

[3] Ramamurthi A，Chick J F B，Srinivasa R N，et al.Chest Radiograph Measurement Technique Facilitates Accurate Bedside Peripherally Inserted Central Catheter Placement in Children[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2018，41（3）：443-448.

[4]龚宗容，舒敏，万朝敏，等.Wong-Baker面部表情疼痛量表对0至5岁急性发热儿童舒适度评估的效果[J].中国循证儿科杂志，2015，10（6）：401-404.

[5]张敏，陈红，黎湘艳.术前等待间环境优化对减轻手术患儿焦虑的效果[J].当代护士（中旬刊），2019，26（8）：118-120.

[6] He K，Wan Y，Xian S.Risk analysis on infection caused by peripherally inserted central catheter for bone tumor patients[J].J Cancer Res Ther，2018，14（1）：90-93.

[7] Kang J，Chen W，Sun W，et al.Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients：a prospective study of over 50，000 catheter days[J].J Vasc Access，2017，18（2）：153-157.

[8] Richter R P，Law M A，Borasino S，et al.Distal superficial femoral vein cannulation for peripherally inserted central catheter placement in infants with cardiac disease.[J].Congenit Heart Dis，2016，11（6）：733-740.

[9]黃群爱，林嘉旋，林伟娟，等.体位配合送管对乳腺癌患者PICC置管异位发生率的影响[J].实用医学杂志，2015，31（11）：1867-1868.

[10]庄丽媚，刘丽杰，吴海梅.86例胃癌根治术后PICC置管肠外营养的效果及护理[J].重庆医学，2015，44（33）：4747-4748.

[11]周广红，刘思玮，张晓辉，等.肿瘤化疗患者PICC置管感染危险因素的研究现状[J].中华医院感染学杂志，2015，25（17）：4078-4080.

[12]孙琛，李艳，郑玮，等.急性白血病患者PICC导管感染的病原学特点及影响因素研究[J].中华医院感染学杂志，2019，29（7）：1053-1055.

[13]杨秀芹，杨君东，刘兰英，等.透明贴联合藻酸盐银预防PICC置管穿刺部位感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（11）：2526-2528.

[14]高春恒，何丽娟.超声在定位PICC导管头端位置中的作用[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（3）：216-217.

[15]何燕娴，张艺军，郭振辉，等.预防气管切开患者经外周静脉置入中心静脉导管发生颈内静脉异位的新方法[J].中国全科医学，2015，18（26）：3199-3202.

[16]吴绍勇，冉启志，寇露.PICC原发导管异位的危险因素分析及预防策略[J].重庆医学，2016，45（30）：4318-4320.

[17]赵美，杜爽.全撤导丝与半撤导丝复位手法在儿童PICC置管导管头端异位中的临床观察[J].新疆医学，2016，46（3）：346-347.

[18]夏瑾，张晓梅，秦淑玉.不同途径PICC置管在重症急性胰腺炎患者中的应用比较[J].重庆医学，2015，44（28）：4027-4028.

[19]韦燕萍，高铭云，刘柳芳，等.基于思维导图的肿瘤患者PICC围置管期健康教育模式探讨[J].实用医学杂志，2015，31（8）：1343-1345.

[20]乙苏北，林林，杨爱玲，等.乳腺癌患者耐高压PICC置管异位的矫正方法探讨[J].军事医学，2015，39（9）：731.