远端缺血预适应联合丹红注射液对急诊PCI术心肌保护的临床研究

吴金飞 陈小芳 王强 熊宁 吴筠青 黄永芳 周美灵 韦丽萍

【摘要】 目的：探究遠端缺血预适应联合丹红注射液对急诊PCI术心肌保护的临床价值。方法：选择2017年8月-2019年6月在本院住院的急性ST段抬高型心肌梗死已行急诊PCI术的60例患者作为研究对象。将其按照不同的治疗方法分为观察组（n=20）与对照组（n=40），对照组分为丹红组（n=20）和常规组（n=20）。观察组在术前行远端缺血预适应及术后使用丹红注射液进行治疗，常规组参照临床路径给予相应的西药治疗，丹红组在常规治疗的基础上加用丹红注射液。观察患者术中心律失常发生率、再灌注后10 min内胸痛缓解情况，手术前后谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）的变化，以及术后7 d、1个月心输出量（CO）、N端前体脑钠肽（NT-proBNP）、射血分数（EF）及室壁运动指数（WNSI）。结果：观察组术中三种心律失常发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组胸痛症状明显缓解人数与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。术后12 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组比较，CK-MB与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组、常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，观察组GSH-Px、cTnI与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），丹红组cTnI与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，观察组EF高于常规组（P<0.05）;术后1个月，观察组CO、EF均高于常规组（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明显低于常规组（P<0.05），丹红组NT-proBNP低于常规组（P<0.05）。结论：远端缺血预适应联合丹红注射液治疗急诊PCI术患者，可以减少心肌再灌注损伤，改善心功能，有较好的临床应用价值。

【关键词】 远端缺血预适应 丹红注射液 急诊PCI 再灌注损伤

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of distal ischemic preconditioning combined with Danhong Injection on myocardial protection in emergency PCI. Method： From August 2017 to June 2019， 60 patients with acute ST-enhanced myocardial infarction treated in our hospital and underwent emergency PCI were selected as the objects， they were divided into the observation group （n=20） and the control group （n=40） according to the different treatment methods， the control group was divided into the conventional group （n=20） and the Danhong group （n=20）. The observation group underwent distal ischemic preconditioning and postoperative treatment with Danhong Injection， the routine group was treated with western medicine according to the clinical pathway， the Danhong group was given Danhong Injection on the basis of the routine treatment. The incidence of cardiac arrhythmia during the operation and the relief of chest pain of patients were observed， the changes of glutathione peroxidase （GSH-Px）， superoxide dismutase （SOD）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， and cardiac troponin I （cTnI） before and after surgery were observed， and the cardiac output （CO）， NT-proBNP， ejection fraction （EF）， and abnormal wall motion （WNSI） at 7 d and 1 month after surgery. Result： Ccompared with the control group， the incidence of three kinds of arrhythmias in the observation group during the operation were statistically significant （P<0.05）. The number of patients in the observation group with chest pain symptoms alleviated significantly compared with the control group （P<0.01）. At 12 h after operation， GSH-Px， SOD， CK-MB in the observation group were compared with Danhong group， and CK-MB was compared with the routine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 24 h after operation， GSH-Px， SOD and CK-MB in the observation group were significantly different from those in the Danhong group and the conventional group （P<0.05）. 7 d after operation， GSH-Px and cTnI in the observation group compared with the control group， there were statistical significance （P<0.05）， and cTnI in the Danhong group compared with the conventional group， there was statistical significance （P<0.05）. At 7 d after operation， the EF of the observation group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. At 1 month after operation， the CO and EF of the observation group were higher than those of the conventional group （P<0.05）， WMSI and NT-proBNP were significantly lower than those of the conventional group （P<0.05）， and NT-proBNP of the Danhong group was lower than that of the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Distal ischemic preconditioning combined with Danhong Injection in the treatment of emergency PCI patients can reduce myocardial reperfusion injury and improve cardiac function， it has a good clinical application value.

[Key words] Distal ischemic preconditioning Danhong Injection Emergency PCI Reperfusion injury

First-authors address： The 184th Hospital of the Peoples Liberation Army， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.005

急性ST段抬高型心肌梗死（STEME）是心血管内科急危重症，死亡率高，早期再灌注治疗可以挽救濒死的心肌，是影响预后的关键。直接经皮冠状动脉介入术（PCI）具有创伤小、疗程短的优点，可以迅速疏通闭塞血管，使缺血心肌得到再灌注，已经成为目前救治缺血性心脏病最为有效的手段[1]。然而，在冠脉再通的过程中，不可避免地出现心肌再灌注损伤，文献[2]报道再灌注损伤可增加原有心肌梗死面积的1/3，甚至可引起死亡。因此，如何减少再灌注损伤成为临床医师需要面对的重要课题，同时也为内在的细胞保护研发开创了新的思路。

本病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”的范畴，历代医家在辨证施治的基础上，积累了丰富的经驗。中药静脉制剂是中医现代化的发展成果，具有起效快、药代动力学相对清楚、作用靶点和机制研究较为深入等特点[3]。有研究显示，丹红注射液可减少ST段抬高型心肌梗死PCI术后无复流现象及缺血再灌注损伤;改善急性冠脉综合征（ACS）患者择期经皮冠状动脉介入治疗术后血管内皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化，减少围手术期心肌损伤[4]。本研究为探究远端缺血预适应联合丹红注射液对急诊PCI术心肌保护的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2019年6月因急性ST抬高型心肌梗死在本院行急诊PCI术的60例患者作为研究对象。入组前患者心电图显示相邻两个导联ST段抬高>0.1 mV，心肌损伤标记物升高，均符合STEMI诊断标准[5]。纳入标准：均符合WHO关于缺血性心脏病诊断标准[6];发病12 h内入院;造影结果显示梗死血管冠脉血流TIMI分级0、1级。排除标准：完全性束支传导阻滞;心肌炎或心包炎;严重的左主干病变、多支病变需行CABG;合并严重感染、恶性肿瘤、严重脏器功能障碍。将患者按照不同治疗方法分为观察组（n=20）与对照组（n=40），对照组又分为丹红组（n=20）和常规组（n=20）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 常规组术前口服拜阿司匹林肠溶片（生产厂家：Bayer Health Care Manufacturing S.r.l，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg/片）300 mg，替格瑞洛（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：国药准字J20171077，规格：90 mg/片）180 mg，阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408，规格：20 mg/片）40 mg，术中肝素化70～100 U/kg，维持活化的全血凝固时间（ACT）250～300 s，根据病情行抗心律失常、使用血管活血药物及临时起搏等抢救。术后拜阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，终身服用;替格瑞洛90 mg，2次/d，服用1年;阿托伐他汀片20 mg，1次/d，长期服用。根据病情选用低分子肝素、血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂等。观察组送达DSA室即开始4个周期的左侧下肢的远端缺血预适应（使用专用的下肢血压袖带充气至180 mm Hg，患者感到麻木酸胀为度，并不能触摸到同侧的足背动脉，维持4 min后放气4 min为一个周期），这个步骤由护士操作，与介入医师同步进行，至球囊开通时未能完成上述4个周期的病例予以剔除，PCI术成功后送入CCU病房给予常规治疗，并加用丹红注射液（生产厂家：济南步长制药，批准文号：国药准字Z20026866，规格：10 mL/支）40 mL/d，静脉滴注，疗程均为7 d。丹红组即在常规组的基础上加用丹红注射液，丹红注射液用法同观察组。

1.3 观察指标与评定标准 （1）术中球囊扩张后出现的再灌注心律失常，包括频发室性早搏、阵发或持续性室性心动过速、加速性室性逸搏、显著窦性心动过缓或停搏、心室颤动等;（2）再灌注后10 min内胸痛缓解情况，分为加重（疼痛加重伴烦躁不安）、无缓解、轻度缓解（疼痛缓解约1/4）、明显缓解（疼痛缓解约3/4以上）。（3）对比术前、术后12 h、术后24 h及术后7 d的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）（试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）（试剂盒由上海哈灵生物科技有限公司提供）。（4）术后7 d、1个月查超声心动图和心衰标记物，观察三组心功能情况，包括心输出量（CO=每搏量和心率的乘积）、射血分数（EF）、室壁运动指数（WMSI=各节段判分总和/判分节段，记分标准：运动正常为1分，运动减弱为2分，运动消失为3分，运动反向为4分，室壁瘤为5分）和N端前体脑钠肽（NT-proBNP）（试剂盒由基蛋生物科技股份有限公司提供）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较使用单向方差分析和t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 观察组男13例，女7例;年龄40～78岁，平均（57.84±8.96）岁。丹红组男15例，女5例;年龄47～76岁，平均（60.36±9.25）岁。常规组男11例，女9例;年龄50～82岁，平均（61.05±10.98）岁。三组性别构成、年龄比较，差异均无统计学意义（字2=1.76，P=0.41;F=0.60，P=0.55）。对照组男26例，女14例;年龄47～82岁，平均（60.70±10.22）岁。观察组和对照组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（字2=0.00，P=1.00;t=-1.06，P=0.29），具有可比性。

2.2 两组术中心律失常发生情况比较 观察组术中频发室性早搏、阵发或持续性室性心动过速、显著窦性心动过缓或停搏三种心律失常发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组再灌注10 min后胸痛缓解情况比较 观察组再灌注10 min后胸痛症状明显缓解人数与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.4 三组不同时间点心肌损伤标记物水平比较 术后12 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组比较，CK-MB与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组、常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，观察组GSH-Px、cTnI与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），丹红组cTnI与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 三组术后7 d、1个月心功能情况比较 术后7 d，观察组EF高于常规组（P<0.05）;术后1个月，观察组CO、EF均高于常规组（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明显低于常规组（P<0.05），丹红组NT-proBNP低于常规组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

心肌缺血再灌注后会造成氧化应激反应，产生大量的氧自由基，导致心肌再损伤，近年来，国内对防治心肌再灌注损伤做了大量研究，从细胞层面减少再灌注损伤有望取得重要进展。远端缺血预适应，即在缺血发生前，在四肢诱导短暂、反复的缺血，当心肌缺血时，可以减少心肌损伤，大量的动物实验已经证实了这种保护机制存在[7-8]。有研究表明，AMI发作时在送往医院的救护车上就开始实行远端缺血预适应治疗，能减少致死性再灌注损伤，使心肌梗死面积减少，这种保护作用主要在细胞层面，可能与线粒体、外周血炎症细胞或保护通路的转录上调等有关[9]。本研究结果显示，观察组术中频发室性早搏、阵发或持续性室性心动过速、显著窦性心动过缓或停搏三种心律失常发生率与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组再灌注10 min后胸痛症状明显缓解人数多于对照组（P<0.01）。表明缺血预适应在保护心肌方面效果显著，可以为现有的最佳手术治疗带来更多益处。

中药制剂在心肌保护领域的临床应用，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。丹红注射液组方为丹参与红花，属于活血化瘀类药物，丹参为君，红花为臣，两者协同，共奏活血通络、祛瘀生新之功。现代药理学发现，丹参的活性成分有丹参酮、丹参酚等，红花的活性成分为红花甙、红花黄色素等，具有扩张动脉、抑制血小板聚集、改善微循环等功能。有研究表明，丹红注射液等中药制剂可以抑制择期PCI围术期血清CK、CK-MB的升高，降低血清MDA含量，增高血清中SOD、NOS含量，具有一定的围手术期心肌保护作用[10-11]。GSH-Px是谷胱甘肽抗氧化系统中最重要的抗氧化酶，若其减少或活性降低将导致机体抗氧化能力严重受损，脂质过氧化物增多，可损伤血管、增加血栓形成的概率[12]。SOD是机体中重要的氧化酶之一，其活性反映了机体对外周血液循环中氧自由基清除能力的高低，所有外周血液中内源性抗氧化酶SOD活性可以评定缺血心肌的损伤程度[13]。

本研究结果显示，术后12 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组比较，CK-MB与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，观察组GSH-Px、SOD、CK-MB与丹红组、常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后7 d，观察组GSH-Px、cTnI与常规组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），丹红组cTnI与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。表明缺血预适应后机体清除自由基的能力加强，对受损心肌细胞的保护作用增加从而减少核心梗死面积，不难看出，这种心肌保护作用在联合使用缺血预适应和丹红注射液后进一步扩大。

心肌梗死后面临着心肌重塑及心脏舒张和收缩功能的变化，因左室体积增大、形状改变及梗死节段心肌变薄和非梗死节段心肌增厚，导致室壁运动的异常，进而导致CO下降，而EF为心室舒张末容积减去收缩末容积，除以舒张末容积的比值，两者都能很好地评价心脏功能，WMSI为半定量分析方法，有研究发现它与EF之间有良好的负相关性，对左室整体收缩功能方面，有更高的准确性[14]。NT-proBNP在心肌梗死后的急剧增加与心肌酶不同，它代表着存活心肌的代偿功能，左室室壁张力的增高、交感神经系统及RAS系统的激活是其释放的关键因素[15-16]。本研究结果显示，术后7 d，观察组EF高于常规组（P<0.05）;术后1个月，观察组CO、EF均高于常规组（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明显低于常规组（P<0.05），丹红组NT-proBNP低于常规组（P<0.05）。表明缺血预适应联合丹红注射液能显著改善患者的心功能，對近期预后有积极的意义，当然，这种保护效应可能不仅仅体现在减少梗死面积上，对心肌重塑的影响还有待深入的研究。

目前，国内外对心肌保护的研究正在逐步深入，一些缺血后适应以及药物干预的研究也取得一定的成果[17-21]。本研究运用物理干预的方法并结合现代中药制剂对PCI患者进行干预，在心肌保护方面取得了一定的阳性数据，具有易于操作、价格低廉等优势，可作为机械再灌注的良好补充。然而本研究也有一定局限性，参与研究的样本例数不多，统计过程中有一定偏倚，观察时间不长，缺乏对远期效应的评价，还有待大样本、多中心的合作。

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（收稿日期：2020-04-01） （本文编辑：程旭然）