PTCD 与ERCP 治疗对恶性梗阻性黄疸患者临床疗效及术后并发症的影响

印松林

恶性梗阻性黄疸是常见的消化系统疾病,是指恶性肿瘤因生长造成肝外或肝内胆道梗阻而诱发的黄疸,具有早期诊断困难、治疗棘手和预后差等特点。恶性梗阻性黄疸易引起神经系统、心血管系统等多种病理生理紊乱,将导致患者免疫功能低下、肠道吸收功能减弱等,若胆管扩张,还将造成周围肝脏细胞死亡,诱发肝硬化,严重影响患者生活质量及身心健康［1］。目前,恶性梗阻性黄疸常采用胆道金属支架植入治疗,其中PTCD 和ERCP 最为常见,各有优劣,均具有良好的临床疗效。基于此,本文将分析PTCD 与ERCP 治疗对恶性梗阻性黄疸患者临床疗效及术后并发症的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年9 月～ 2019 年6 月本院52 例恶性梗阻性黄疸患者,根据治疗方式不同分为对照组和观察组,各26 例。观察组男16 例,女10 例；年龄41～76 岁,平均年龄(58.52±11.16)岁；平均血清总胆红素(230.18±132.25)μmol/L；平均直接胆红素(193.32±92.28)μmol/L。对照组男15 例,女11 例；年龄41～77 岁,平均年龄(58.48±12.20)岁；平均血清总胆红素(229.67±133.36)μmol/L；平均直接胆红素(194.12±93.65)μmol/L。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经影像学及临床表现确诊为恶性梗阻性黄疸；②血清直接胆红素升高；③拒绝或不符合外科手术治疗者；④临床资料完整且同意参与研究。排除标准：①因其他良性病变引起的梗阻性黄疸；②第2 次及以上治疗者；③住院期间死亡者；④中途退出调查者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用PTCD 治疗,即指导患者呈仰卧位,右侧肋间局部麻醉。医师在超声引导下选择明显扩张的肝内胆管或胆总管作为穿刺部位,选用18G PTC针穿刺,当穿刺针达到预定部位将针芯拔除,再采用注射器将胆汁回抽,经造影明确梗阻位置、范围及程度。随后,将金属导丝沿导管送入,若导丝能通过梗阻段进入胆总管和十二指肠,则将肝内外引流管缓慢沿着导丝置入,再将导丝退出,使引流管末端在肠管内,远端位于肝内胆管内,再次造影确认引流管位置无误且保持通畅,将引流管外固定并与引流袋连接。若导丝不能通过梗阻段,则采取肝外置管引流。

1.3.2 观察组 采用ERCP 治疗,即指导患者呈仰卧位,行全身麻醉。医师经乳头胆管插入造影导管,选用碘佛醇作为造影剂,将胆总管和胰管显影后采用30W切割凝固电流作小切口。经造影明确梗阻部位后,采用扩张探条对胆管狭窄段进行扩张。随后,将导丝沿着造影置入导管,进一步沿着导丝置入超声探头进行超声检查,明确管腔情况。沿着导丝通过狭窄段后,将1 枚金属支架或1～2 枚塑料支架置入左右肝管或胆管中,最后固定并将导丝撤出。

1.4 观察指标及判定标准 ①治疗效果,疗效判定标准［2］：显效：7 d 内总胆红素下降＞35%,14 d 内下降＞50%；有效：7 d 内总胆红素下降＜35%,14 d 内下降＜50%；无效：总胆红素水平无明显变化。总有效率=显效率+有效率。②治疗前后肝功能指标,包括血清总胆红素、谷丙转氨酶和谷氨酰转肽酶。③术后并发症,包括急性胰腺炎、胆系感染、胆道出血。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 () 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 两组临床总有效率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后肝功能指标对比 治疗前及治疗后,两组血清总胆红素、谷丙转氨酶和谷氨酰转肽酶水平对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况对比 观察组术后并发症发生率11.54%低于对照组的34.62%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组临床疗效对比［n(%)］

表2 两组治疗前后肝功能指标对比()

表2 两组治疗前后肝功能指标对比()

注：两组对比,P＞0.05

表3 两组术后并发症发生情况对比［n(%)］

3 讨论

恶性梗阻性黄疸起病隐匿,具有较高病死率,对患者生命安全有着严重威胁。多数患者确诊时已处于肿瘤晚期,其身体状况不允许完成根治性手术切除。并且,随着胆管梗阻的加重或胆汁的大量淤积,患者易出现感染、心功能及肝肾功能等多脏器的损害,影响预后效果［3］。目前,胆道支架置入是治疗恶性梗阻性黄疸的常用方式,通过胆道内引流减轻黄疸、改善肝功能,达到延长生存期的目的。ERCP 具有创伤小、定位准确和疗效明显等优点,是治疗恶性梗阻性黄疸的首选方式。PTCD 具有导丝尖端活动度大、顺胆汁流向、易通过胆管梗阻段等优点,可有效提高支架置入成功率［4］。基于此,本文特针对PTCD 与ERCP 治疗恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效及对术后并发症的影响展开分析。

本次研究结果表明,恶性梗阻性黄疸患者经PTCD或ERCP 治疗,两组临床总有效率和肝功能指标对比无明显差异。分析其原因可知,PTCD 和ERCP 均属于姑息性微创疗法,具有操作简单、安全性高和退黄明显等优点,且对患者的身体条件要求较低,可有效治疗恶性梗阻性黄疸。相关研究［5］发现,PTCD 根据患者实际情况进行胆道扩张和支架置入,并放置内、外引流管,达到引流胆汁的目的。并且,PTCD 可沿着导丝将内支架放置在患者胆管狭窄段处,以建立胆汁的内外引流,具有广泛的临床应用效果。相关研究［6］发现,ERCP 是一种操作顺应人体自然腔道的术式,可沿着导丝将合适支架放置于左右肝管或胆管,达到缓解胆道梗阻的目的。并且,ERCP 操作时,无需对肝脏进行穿刺,可正常恢复胆汁的生理引流,患者更容易接受。相关研究［7］发现,PTCD 和ERCP 治疗恶性梗阻性黄疸,均能有效减黄,改善因胆道梗阻受损的肝功能。因此,PTCD 和ERCP 治疗恶性梗阻性黄疸均可取得良好的临床疗效。本次研究结果显示,观察组术后并发症发生率11.54%低于对照组的34.62%,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因可知,PTCD 在超声引导下,可选择较为理想的靶胆管,但对肝内胆管扩张存在一定要求,且穿刺时仍具有一定盲目性,易损伤肝实质及肝内血管,造成胆道出血［8］。并且,肠道细菌在插管过程中可能被带入胆管,而反复插管将损伤胆管壁,引起胆系感染。此外,若患者排泄不畅或引流范围不足,也将引起胆系感染［9］。相关研究［10］发现,急性胰腺炎和胆系感染等是ERCP 术后的常见并发症。ERCP 操作时,乳头及胆管轴向异常容易导致导丝和导管反复进入胰管,并且造影剂注射时若压力过大及速度过快,易导致造影剂或胆汁返流进入胰管,从而增加急性胰腺炎的发生几率。此外,若支架头端放置于乳头外,可能增加肠道菌群逆行感染的风险,而造影剂注入过深、切口水肿等情况均可能引起术后胆系感染。因此,PTCD和ERCP 治疗均可能引起胆系感染等术后并发症,但PTCD 对患者造成的创伤相对较大,术后并发症发生几率相对较高［11］。许哲等［12］研究结果表明,观察组并发症发生率为10.0%,显著低于对照组的33.3%,差异具有统计学意义(P＜0.05),进一步说明ERCP 治疗恶性梗阻性黄疸的安全性更高。

综上所述,恶性梗阻性黄疸患者经PTCD 或ERCP治疗均可有效缓解梗阻性黄疸对肝功能的损害,取得良好的临床疗效,但ERCP 的术后并发症相对较少,具有较高安全性,值得应用。