对老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者采取运动康复疗法的意义

李虹 孙国钧

慢性心力衰竭是一种由任何导致心室充盈或血流受损的心脏结构引起复杂的临床综合征,是当今最重要的心血管疾病之一,心力衰竭是各种心脏病的一个严重和晚期阶段,发病率高,各年龄段的死亡率均高于其他心血管疾病,是较严重的心血管疾病之一［1］。国外多项研究表明,定期有氧运动训练可提高慢性稳定型心力衰竭患者的运动耐力,并能降低心力衰竭的住院率。因此在国外和中国的心力衰竭诊断中,运动康复被推荐为慢性心力衰竭患者康复方法。但目前我国对运动康复治疗的研究还处于发展阶段。慢性心力衰竭患者未接受规范的运动康复指导,使心力衰竭和住院率增加,医疗费用增加,患者发生心脏不良事件可能增加［2］。药物治疗与心脏康复运动疗法相结合能有效改善慢性心力衰竭患者预后。一些临床研究和荟萃分析表明运动训练可以提高运动耐力,提高生活质量,降低心力衰竭住院率。心脏康复运动疗法是一种简单易行的治疗方法,是心力衰竭康复中不可缺少的一部分。近年来引起了越来越多的关注。本研究探讨心脏康复运动在慢性心力衰竭合并肾功能不全治疗中的价值。作者在常规康复干预的基础上,对老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者采取运动康复疗法,对其临床疗效进行系统观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年1 月于辽宁省大连市友谊医院老年病科治疗的80 例老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者作为研究对象,随机分为试验组和对照组,每组40 例。对照组患者中男20 例,女20 例；年龄54～82 岁,平均年龄(65.7±6.4)岁；体质量指数23.4～28.9 kg/m2；病程1.2～2.5 年,平均病程(2.1±0.3)年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级20 例,Ⅲ级15 例,Ⅳ级5 例。试验组患者中男19 例,女21 例；年龄55～78 岁,平均年龄(70.1±5.2)岁；体质量指数23.9～29.9 kg/m2；病程1.6～3.0 年,平均病程(2.4±0.3)年；NYHA 心功能分级：Ⅱ级19 例,Ⅲ级16 例,Ⅳ级5 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：纳入符合上述诊断标准且诊断时间＞85 d 的患者；纳入知情和认知功能正常的患者。排除标准：排除有严重心律失常患者和恶性肿瘤患者；排除有心肌梗死史和心肌炎、血栓性疾病患者。

1.3 方法 两组均采用常规药物治疗,包括β-受体阻滞剂和利尿剂等。在此基础上,对照组患者采用临床常规康复干预,试验组患者采取运动康复疗法。具体如下。试验组患者进行运动危险性和危险分层评估,根据评估结果控制康复运动的频率和持续时间,并进行运动干预,根据合理康复运动类型的原则制定处方来指导患者进行2 个月的心脏康复运动治疗。第1 周以低强度运动为主,主要引导患者在室内进行小范围的体力活动,运动时间35～40 min/次,运动频率2～7 次/周,采用平板运动。训练前2 周的患者的运动强度为45%峰值摄氧量(VO2),2 周后逐渐达到74%～85%峰值VO2,4 次/周。NYHA Ⅱ级患者热身2 min 后逐渐增加运动功率,在7 min 内达到目标功率,保持目标功率35 min,然后在3 min 内逐渐降低运动功率,最后在踩空2 min 后结束运动。NYHA Ⅲ、Ⅳ级患者初始运动时靶功率维持17 min,每周适当增加7 min,直至运动维持靶功率时间达到35 min,其余均与NYHA Ⅱ级患者相同。运动前和运动后连续监测15 min 后观察心率、ST-T 改变及心律失常。每隔3 min 测量1 次血压。对照组除日常活动外,根据自身情况以最快速度步行35 min。7 周后根据心电图和血压监测,运动强度逐渐增加。指导患者做有氧运动,25～45 min/次,2～7 次/周。呼吸困难指数(Borg 评分)15～19 分后停止增加运动强度。如果运动后第2 天出现疲劳等不适症状,适当降低运动强度和频率。在此期间通过电话和微信群进行定期随访,为每例患者实现有针对性的心脏康复训练。

1.4 观察指标及疗效判定标准 接受康复治疗后40 d后,比较两组患者的临床疗效、肾功能指标(肌酐清除率、血肌酐及尿素氮水平)。疗效判定标准参考文献［3］分为显效、有效、无效,总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组患者总有效率为75.0%,高于对照组的52.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者肾功能指标比较 治疗后,试验组患者肌酐清除率高于对照组,血肌酐、尿素氮水平低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者肾功能指标比较()

表2 两组患者肾功能指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

心泵衰竭是导致慢性心力衰竭的主要机制。慢性心力衰竭可直接降低心输出量、患者外周血供导致肾功能不全,严重影响正常肾生理功能。因此临床治疗需要改善心泵功能、心排血量和外周血供,慢性心力衰竭的治疗中的药物和休息疗法相结合,临床资料显示,虽然长期休息可以暂时保护患者的心功能,但长期限制体力活动会使患者的心肌长期处于被动状态,降低运动耐力并增加患者的血液粘度,导致血栓形成［3］。此外在长期静息状态下的呼吸肌缺乏主动运动,气体交换质量逐渐下降,促进慢性心力衰竭的发展,临床研究表明：住院和稳定期慢性心力衰竭患者5 个月全因死亡率分别为11%和5%,5 个月内再住院率分别为32%和27%,2015 年中国心血管病报告显示,中国慢性心力衰竭的发病率为0.85%,慢性心力衰竭成为一个重要的公共卫生问题［4］。因此对慢性心力衰竭的三级预防尤为重要。作为一项重要的三级预防内容运动康复是其核心内容,且心脏康复越来越受到重视。最近发表的一项荟萃分析发现进行1 年多的运动康复训练,慢性心力衰竭患者的死亡率趋于下降,患者的全因住院率均有所下降,生活质量明显提高。研究表明适当的体育锻炼是心血管疾病的重要预测因素,其中低体质具有较强的预测作用。目前国内对运动康复治疗慢性心力衰竭的研究较少。导致慢性心力衰竭的发生有两个关键过程,一是心肌死亡的发生,二是神经内分泌系统过度激活引起的全身反应。临床研究表明心脏康复运动可通过调节交感神经系统和肾素醛固酮系统的活性,抑制炎症因子的过度表达来改善血管内皮功能,通过改善骨骼肌和心肌的有氧代谢来降低冠心病患者外周血管阻力,提高运动性心肌缺血阈值,完全逆转或减轻部分高血压患者左室肥厚以改善血脂代谢,提高患者的运动耐力和心功能,提高患者的生活质量,降低再入院率。有报道称,长期高强度运动可导致高强度运动中的心脏增大,需监督和指导［5］。因此在心脏康复运动治疗中,应注意运动风险及预防。

综上所述,对老年慢性心力衰竭合并肾功能不全患者来说,采取运动康复疗法的效果较好,可以有效改善患者的肾功能,值得推广。