APP居家护理平台对预防性肠造口患者干预模式的实施与评价

王 惠,张丽华,高丽华,刘少华

(1.浙江省绍兴市人民医院 肛肠外科,浙江 绍兴,312000;2.绍兴文理学院 医学院,浙江 绍兴,312000)

预防性造口指中、低位直肠癌患者选择保肛术后，将肠管提至腹壁作为临时排泄物出口，术后3～6个月行造口还纳，其中回肠造口约占90.6%[1-2]。该类造口排泄物量多且较稀，呈碱性，对皮肤腐蚀性强。造口是一种违反生理的残疾或畸形，造口的存在严重影响患者的生理状态、物质状态、社交状态、发展活动状态和情感状态[3-4]，这使得患者及家属都承受着巨大的压力和挑战。随着近年来快速康复外科(FTS)理念的普及，肠癌术后仅1周在医院康复治疗[5]，患者将进入慢性病长期居家照护管理阶段。而我国造口治疗师( ET)数量远不能满足临床需求，服务对象主要是门诊和住院患者，目前尚未扩展至居家照护[6]。因此，提高患者术后生命质量，有效指导和帮助患者进行居家造口自我管理显得尤为重要。目前，造口延续性护理形式主要有电话随访、家庭随访、造口专科门诊随访、造口联谊会及网络随访5种方式[7]。本课题组前期对造口患者随访方式的调查发现，56.5%的患者更偏向于选择网络随访作为院后延续性护理。本研究借助移动APP平台，根据患者居家生活各阶段需求建立造口居家护理的相关干预措施并进行临床实证，探讨APP居家护理手机应用平台在预防性肠造口出院患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月在医院肛肠外科行低位直肠癌前切除术+预防性回肠造口术的60位患者为研究对象。纳入标准：拟实施预防性肠造口手术的患者，未实施术前放疗或者化疗；患者年龄<70岁；无影响术后康复的严重并发症(如心肺功能不全、吻合口瘘等)；无精神状态异常及沟通障碍；患者或家属能操作移动APP平台；患者和家属自愿参加本次研究，均签署知情同意书。

共纳入60例患者，其中男32人，女28人；年龄42～68岁，平均(54.60±9.88)岁；文化程度：小学24例，中学26例，专科及以上10例。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预小组建立：造口治疗师1名，为主任护师，担任组长，负责整体干预过程的培训及督察。护士4名，本科或以上学历，中级或以上职称，从事肛肠外科护理工作7～12年，具有良好的沟通交流和问题处理能力。经过统一培训后，按照计划对患者实施干预。

1.2.2 干预方案构建：查阅国内外文献资料，整理预防性回肠造口居家护理干预的实施流程。采取便利抽样的方法，选择门诊预防性回肠造口患者50名，对患者的一般情况、造口相关资料进行收集；对生命质量效应指标进行调查，分析研究对象的总体生命质量[8]。根据调查结果和文献，构建预防性回肠造口患者居家护理干预方案，见表1。

造口居家护理视频为自制视频，时长20 min，内容包括：饮食营养(餐次、餐量、禁忌、营养搭配等)，造口袋及附件产品的选择和使用，大便监测(大便性状、排便规律)，日常活动及恢复训练(居家轻体力活动及锻炼、外出旅行及运动、提肛运动及腹直肌训练)，造口及造口周围并发症观察、识别(粪水性皮炎、过敏性皮炎、造口狭窄、造口旁疝等)。心理护理内容包括：接受自身形象改变、缓解焦虑抑郁情绪、自卑感和易怒情绪，减轻对家人的歉疚感等。

表1 远程居家护理干预方案

1.2.3 干预方案实施：干预组自患者出院后，分别在第1周、第2周、第4周、第8周、第12周，即出院过渡期，进行5次干预。干预过程：以促进患者自我管理能力为目的，对干预对象进行渐进式的分层分段式等多种形式健康教育，从生理、心理、社交活动等方面进行交流、指导，并评估患者的参与度。每次步骤为：表达感情、学习成果展示、居家护理康复训练指导、确认问题、设立目标、制定计划、评价结果。患者若突发造口问题可在线寻求帮助，干预小组成员需要在1 h内回复，指导患者解决问题。患者出现因来院就诊不便，可通过平台预约，造口治疗师在预约时间内上门服务。

对照组与干预组在相同时间点进行5次电话随访，从生理、心理、社交活动等方面进行交流、指导，必要时患者进行门诊就诊。

1.3 观察指标

采用问卷调查法，根据调查项目，患者首次住院时由责任护士负责收集2组患者基本资料，干预前由责任护士发放调查问卷，并完成。出院后4周、12周由干预护士在患者门诊复诊时发放问卷，并当场完。

1.3.1 生理照护层面：预防性肠造口患者造口护理知识情况调查表，该量表为自制量表。包括造口自我监测、造口护理技能、造口并发症预防、情绪管理、生活管理5个项目，每项10道题，均为单项选择题，每题2分，总分100分，>80分为掌握良好，60～80分为基本掌握，<60分为未掌握。量表的Cronbach'sα系数为0.80。预防性肠造口患者造口并发症发生率。

1.3.2 社会心理层面：中文版造口者社会心理适应量表[9]，分3个维度，包括正性情绪、负性情绪和社会生活适应，共20个条目。问卷采用Likert 5级评分法，分为“完全同意”“同意”“不确定”“不同意”“完全不同意”，积极含义的条目分别计4～0分；消极含义的条目采用反向计分，分别计0～4分。问卷总分0～80分，根据得分高低划分为3个等级，<40分为低适应水平，40～59分为中等适应水平，≥60分为高适应水平。总量表的Cronbach's α系数为0.866。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者造口护理知识及技能情况

2组患者干预前均处于未掌握水平(<60分)，差异无统计学意义(P>0.05)。干预4周后，干预组已接近基本掌握水平(>60分12例，占40.00%)，对照组仍处于干预前水平，掌握情况干预组优于对照组(P<0.01)。干预12周后，干预组已基本掌握水平(>80分1例)，对照组仍接近基本掌握水平(>60分5例，占16.67%)，掌握情况干预组优于对照组(P<0.01)。见表2。

2.2 2组患者造口并发症情况

干预组出现1种或1种以上造口并发症4例(13.33%)，对照组13例(32.50%)，对照组并发症发生率高于干预组(P<0.05)；其中，2组患者造口周围刺激性皮炎发生率均为本组最高。见表3。

表2 2组患者造口护理知识及技能情况评分比较 分

表3 2组患者造口并发症情况统计表[n(%)]

2.3 2组患者社会心理适应水平情况

干预前两组患者均为低适应水平(<40分)，比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，干预组患者总体达到中适应水平(25例>40分，占83.33%)，对照组仍为低适应水平，干预组社会适应水平优于对照组(P<0.01)。干预12周后，干预组患者达到中适应水平(>60分高适应水平6例，占20.00%)，对照组未全部达到中适应水平(24例>40分，占80.00%)，干预组社会适应水平优于对照组(P<0.01)。

表4 2组患者社会心理适应水平得分情况 分

2.4 干预组患者主动寻求干预小组帮助情况

干预组患者主动寻求干预小组帮助共68次，其中并发症处理问题24次(35.29%)、心理问题18次(26.47%)、造口袋更换及用物问题12次(17.65%)、睡眠和活动问题8次(11.76%)、饮食问题6次(8.82%)。

3 讨论

近年来，越来越多的低位直肠癌患者选择保肛手术，术中行回肠末端预防性造口术可有效降低吻合口漏的发生率[10]。虽然是临时造口，患者同样需要应对居家造口护理中的一系列问题与挑战。然而造口患者住院期间以术后治疗和恢复为主，学习自护技术能力有限；在院护理人员工作繁忙，对患者的健康宣教和操作指导欠缺[11-12]。目前，国内延续性护理形式以门诊随访和电话随访为主，相较之下网络延续性护理可以解决门诊随访时间以及空间受限、电话随访信息量不足随访效果差等缺点。耿晨等[13]对1 610例实施“互联网+”延续性护理的肠造口患者进行Meta分析，结果显示：以网络支持系统为平台的延续性护理可有效提高肠造口患者的自我护理能力、降低肠造口患者造口并发症的发生率 (P<0.01)。本课题组前期对造口患者的随访调查发现：56.5%的患者更偏向于选择网络随访作为院后延续性护理。为此，本研究在对患者及家属进行APP居家护理平台培训后，从入院到造口回纳前提供各阶段的护理指导，针对出院过渡期进行干预。同时组建专业造口护理团队，借助APP平台推送造口相关知识和在线技术演练，促成“干预师-造口患者-家庭成员”联动参与，对患者实行短时间多频次的指导、随访和分层次多形式的干预，再根据每例患者的反馈，设定个性化方案。例如，本组1例患者诉“大便稀，排气排便多，担心造口袋撑破，影响夜间睡眠”。推荐方案：制定减少产气、收敛大便的饮食方案，尤其是晚餐；推荐使用粘性好的造口袋底盘和容量大、质量好的造口袋；放松心情，减轻焦虑情绪，保证良好睡眠质量；指导患者学会观察大便，若出现腹泻症状，请及时就医；学会使用造口周围皮肤评估工具，合理更换造口袋。通过这些综合措施，较好地提高了对患者疾病知识的认知、自护技能的水平，降低了造口并发症的发生风险。

与此同时，借助APP居家护理平台实施干预，能够有效减轻患者的负面情绪，正相激励，提高患者社会心理适应水平，有利于改善患者术后生命质量得到。胡春燕等[14]研究证实，延续性护理对造口的应用，可改善患者的负面情绪，提高患者的生活质量。社会心理适应是指个体通过调整自己的情绪以达到适合自身状况，保持心理的最佳状态[15]。本研究通过APP平台开展居家造口的延续护理，相比于常见的电话随访，信息传递更多样化，增强了患者认识和接受造口的自信心；问题回复更及时化，减轻了造口问题出现时的焦虑和不安；护患沟通更个体化，弥补了常规延续性护理中缺失的护理人文关怀。不同形式的干预方式也增加了学习的趣味性、积极性和参与度。此外，王青青等[16]研究表明：影响造口患者社会心理适应水平的因素为造口并发症的发生、性别、造口类型。那么针对预防性回肠造口，有效降低造口并发症的发生是提高社会心理适应水平的关键。而正确更换造口袋又是预防造口并发症发生的首要条件。本研究护理干预人员通过多次远程操作指导，让患者反复演练，确保患者操作技术的正确无误，在满足其内心的安全感的同时，也大大降低了造口并发症的发生。当然，家人全程的陪伴学习，病友间的无障碍交流，也使得患者得到了更多的照护关爱，促使其积极战胜病魔，早日回归社会。

通过APP居家护理平台实施护理干预能增加预防性肠造口患者造口相关知识，改善社会心理适应水平，提高患者生命质量并减少造口并发症。在研究过程，延续性护理方案的便捷性和个性化，以及与患者良好的沟通技巧仍需进一步改善和提高。今后研究应在大样本量的基础上继续探索，不断改进。此外，拥有互联网和智能手机是开展远程居家护理的基础，对广大农村、郊县地区的患者来说，尤其是老年人，本研究的开展存在一定的困难。此外，国外延续性护理开展主力军为社区护士、家庭成员和造口协会义工[17]，而调查发现我国社区护士延续性护理认知度有待提高，对于专业知识需要加强普及和培训[18]，而社会人士参与的更为罕见。因此，积极调动社区护士的参与，鼓励社会关心造口人，使造口延续性护理真正渗入患者生活。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。