维持性血液透析患者孕产期管理的研究进展

张 燕,胡 丽

(上海中医药大学附属曙光医院 妇产科,上海,200021)

自1971年报道第1例维持性血液透析患者成功妊娠的案例以来，透析妇女成功妊娠的数量逐年增加。研究[1-2]报道，在2000—2008年接受血液透析治疗的妇女中共发现90例怀孕，在接下来的6年中又报告了464例怀孕，大约增加了7倍。尽管肾脏疾病可影响生育能力，但维持性血液透析患者的妊娠问题已不再是临床难题。然而透析患者妊娠的风险仍然很高，伴随不良妊娠结局的发生率增加，包括妊娠失败、先兆子痫、早产、低出生体质量和新生儿重症监护要求等[3-5]。国内相关报告也逐渐增多[6-8]，但对透析患者的妊娠管理仍缺乏一定的认识。本文阐述了血液透析对妇女妊娠的影响，包括孕前咨询、营养干预、体质量管理以及产后心理调护等方面内容。

1 血液透析对妊娠结局的影响

大量研究表明，随着每周透析时间的延长，妊娠结局有改善的趋势。加拿大一项研究提供了强化妊娠期透析的证据，19例妊娠妇女的透析时间延长[平均每周(43±6)h]，与来自美国的研究[平均每周(17±5)h]进行比较，研究结果证实了增加透析时间与较高比例的妊娠成功率(83% vs.48%)、减少早产(36 vs.27周)和改善出生体质量之间的关联性[9]。Piccoli等[2]的Meta分析显示，透析频率和透析持续时间与早产率(r2=0.22，P=0.044)和小于胎龄儿(r2=0.54，P=0.017)的比率呈负相关；分析原因可能是：与标准透析(≤20 h/周)相比，妊娠期强化血液透析(>36 h/周)有助于“温和”地清除体内过量液体，并且透析内血压变化波动较小，有利于血压控制，胎儿结局更好[9-10]。来自意大利的专家共识认为妊娠期血液透析的最低目标是36 h/周[11]。有观点认为强化血液透析可最大限度地改善孕妇生殖能力，优化妊娠结局，而增加透析时间能增加妊娠率，提高新生儿出生体质量和存活率，降低早产率[12-13]。

2 透析患者的妊娠管理

2.1 孕前咨询

鉴于未接受孕前咨询的孕产妇死亡率较高，因此提倡对所有孕前存在疾病史的妇女进行孕前咨询[14]。虽然合并慢性肾脏病妇女的妊娠风险与普通人群无差异，但透析患者不良妊娠风险的发生率显著增加，包括早产、小于胎龄儿以及18%的围产期死亡风险[2]。然而，慢性肾脏病无法消除一位母亲对怀孕的渴望，临床医护人员应警告慢性肾脏病产妇孕程可能存在较大的创伤性[15]。慢性肾脏病和透析治疗的需要均不应否定妊娠的自主决定，但产妇应提前充分了解肾脏疾病对怀孕的潜在影响，因此，提供专业的、个体化的孕前咨询至关重要。医护人员必须有效地向妇女及其产后照顾者传达透析治疗期间怀孕需要面对的挑战，以及新生儿出生体质量较低且多病的可能性。另外，孕前咨询是优化产妇健康的必要条件之一，相关的可改变危险因素见表1所示。

表1 透析妇女的孕前咨询：孕前可改变的危险因素[16-18]

2.2 营养干预

孕期前3个月，建议产妇能量摄入量调整为每公斤理想体重(IBW)30～35 kcal，而对于第2和第3孕期，平均每天添加300 kcal[19]。一般血液透析患者的蛋白质需求量至少为1.2 g/kg/d[20]。对于孕妇，建议在孕期每天额外增加10 g，即使无合并慢性肾脏病和透析治疗[21]。然而，由于孕期透析频率较高，应鼓励孕妇设置更高的目标来抵消蛋白质消耗，可建议血液透析患者摄入量为1.5～1.8 g/kg/d[17]。若患者不能满足蛋白质增加的需求，可能有必要补充口服蛋白质或能量补充剂。

此外，孕期需要摄入足够的维生素，特别是叶酸。众所周知，叶酸缺乏会导致胎儿的神经管缺陷。随着透析时间的增加，有更多的水溶性维生素损失，因此建议在维持性血液透析患者怀孕期间每天服用5 mg叶酸，尤其是孕早期[17]。此外，建议在妊娠期进行血液透析的妇女补充锌元素，每天至少15 mg，以防止胎儿畸形、早产、低出生体质量以及产妇妊娠期高血压的风险增加[10-22]。

2.3 体质量管理

尽管已有指南介绍普通人群在怀孕期间体质量增加的管理，但对于照护透析患者妊娠期的医疗保健团队来说，这是较困难的评估。有学者建议孕妇在怀孕前3个月的干体重增加约1.6 kg，在中晚期妊娠每周增加0.3～0.5 kg[19]。随着透析治疗更加频繁，干体重可能更容易确定，但它需要多学科团队的方法。护士和照护者在评估液体清除耐受性方面起着重要作用，而营养师需要定期评估患者的每日能量和蛋白质摄入量。医生还必须评估患者体液过多的症状和体征，以及干体重变化的建议[19]。

2.4 产后心理调护

任何情况的肾脏疾病对家庭功能、财政和关系均有沉重的影响。目前较少研究探讨妇女产后的经历，以及她们初为人母的日常管理情况。Wadd等[23-24]报道了接受血液透析治疗的母亲阐述的产后额外的负担，母亲与孩子的需求之间的竞争，以及母亲与孩子、家庭和其他社会关系质量的下降。特别是由于透析治疗引起的疲劳和生活缺席可能导致产妇无法履行普通母亲的角色和任务，以及参与婴儿的活动，从而产生负罪感并成为一种心理负担。因此，如何做好血液透析患者产后的心理调护是临床医护人员需要面对的一大挑战。

共同决策(SDM)是以患者为中心的护理原则，有助于通过更好地了解患者的价值和偏好来改善患者的结局和体验[25]。近年来，该模式被应用于肾病患者产后的心理调护中[26]。孕产期的共同决策分3个阶段：确定选择、探索选择、最终决定[27]。这是一个动态的过程，建立在多次医患、护患随访的基础上，并基于尊重的沟通和准确的证据。慎重和明确地考虑患者的观点和意见，结合提供最佳证据来支持医疗照护选择，可以帮助共同决策和整体的、个性化的护理。Vedam等[28]开发了母亲决策自主权(MADM)量表，该量表评估生育环境中的决策过程和经验，并确定妇女参与的能力，其价值体现在高风险妊娠患者报告丧失自主性和控制力的情况下帮助其共同决策，但该量表仍需在更广泛的人群中验证。目前尚缺乏血液透析患者孕产期共同决策的相关工具，因此，改善证据基础和开发此类工具仍然是未来研究的方向。

3 小结

综上所述，维持性血液透析患者的妊娠率逐渐增加，并且通过强化透析可以缓解肾脏疾病对孕产期的影响。然而，考虑到其中的高风险，透析患者的孕产期管理仍需要备受关注，此过程涉及整个多学科医疗团队，孕产科护士、血液透析护士、孕产科医生、肾脏病科医生、营养师、心理治疗师、病友以及家庭照顾者都必须了解处于孕产期透析患者的需求，并共同管理其整个妊娠期。