自体肾经皮肾穿刺活检术后出血并发症的危险因素分析

李思倩 孙婧 蒋栋 于光 郭志勇 边琪

200433 上海，海军军医大学(第二军医大学)长海医院肾内科(李思倩，孙婧，于光，郭志勇，边琪)，超声科(蒋栋)

经皮肾穿刺活检(percutaneous renal biopsy，PRB)是肾实质疾病明确诊断的主要手段，对于指导治疗、判断预后也有重要意义。PRB作为有创性操作，术后出血并发症最为常见，严重者可导致死亡,需要输血、介入、外科手术等治疗[1]。虽然，国内外有关PRB术后出血并发症及其影响因素的研究并不少见，但多聚焦于严重出血并发症，且纳入标准不一、缺乏规范随访，导致分析结果存在较大差异[2-5]。本研究通过观察海军军医大学(第二军医大学)长海医院近两年规范随访的自体肾PRB患者术后出血并发症的发生情况，结合患者全面的临床和病理资料，探讨PRB术后出血并发症的相关危险因素，以期为临床实践中进一步降低PRB术后出血风险提供指导和帮助。

资料与方法

一、研究对象

纳入海军军医大学(第二军医大学)长海医院肾内科2017年1月至2018年12月收住院行PRB术的患者。纳入标准:(1)年龄≥12岁;(2)同意并签署知情同意书。排除标准:(1)移植肾患者;(2)临床或病理资料不完整者。本研究获得上海长海医院伦理委员会批准(批件号：CHHE2019-160)。

二、研究方法

1.资料收集 收集患者的临床和病理资料，包括：(1)性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、高血压病史、糖尿病史；(2)PRB术时是否存在急性肾损伤、肾病综合征以及PRB术前6个月内有无糖皮质激素服用史(用药超过1个月)、PRB术前有无行血液净化治疗、PRB术前是否临时使用降压药、PRB术后住院时间；(3)血红蛋白、血小板计数、血清白蛋白、凝血酶原时间、部分凝血活酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、血肌酐、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR，采用简化的MDRD方程计算)；(4)患者入院时以及PRB术晨、术前和术后的平均动脉压；(5)PRB术中记录肾脏大小、皮质厚度、皮肾距离、穿刺针数、单针组织长度和组织总长度；(6)患者的肾脏病理诊断、肾小球总数、肾小球硬化比例、节段硬化比例、肾小管和间质萎缩比例、新月体比例和血管病变情况。

2.PRB的围手术期处理 术前7 d内停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物及华法林等抗凝药物，肝素类药物至少停用24 h。在实时超声引导下完成PRB。所有活检均采用弹簧自动活检枪(巴德外周血管公司，美国)，16G侧切式一次性活检针，针长20 cm、穿刺深度22 mm、组织槽长度18 mm。术前血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，如不能达标则口服临时降压药硝苯地平片，复测血压达标方可行PRB。术后常规予酚磺乙胺0.5 g静滴，卧床24 h，其中前6 h平卧，规律监测血压和脉搏，监测有无肉眼血尿及腰痛，连续留取3次尿常规。术后次日晨复查血常规、术后24 h复查肾脏超声，记录有无肾周血肿和血肿的长径与短径。

3.分组 PRB术后出血并发症的定义为：出现肉眼血尿，和/或术后血红蛋白下降≥10%，和/或术后24 h肾脏超声发现肾周血肿，和/或需要输血、介入、手术干预及患者死亡。按术后出血并发症的发生情况分为无出血组、轻度出血组(肾周血肿长短径之和<5 cm，且术后血红蛋白下降<10%，且无须输血和/或介入干预)和中重度出血组(肉眼血尿，和/或术后血红蛋白下降≥10%，和/或肾周血肿长短径之和≥5 cm，和/或需要输血、介入、手术干预及患者死亡)。

三、统计学方法

结 果

一、入选患者的一般资料与出血并发症发生情况

我院肾内科2017年1月至2018年12月收住院行PRB患者405例，48例因资料不完整排除，共计357例纳入本研究。其中男性182例，女性175例，年龄47.0(34.0，61.0)岁。209例(58.5%)发生出血并发症，其中104例(29.1%)发生轻度出血并发症，105例(29.4%)发生中重度出血并发症。仅3例(0.84%)需输血支持，其中1例(0.28%)行介入止血。无手术干预和死亡病例。

二、三组患者临床特征的比较

三组患者在性别、PRB术时是否有急性肾损伤、术前行血液净化、术前使用临时降压药、高血压病史、糖尿病病史、糖皮质激素用药史和入院、术晨、术前、术后的平均动脉压方面差异均无统计学意义(P>0.05)。轻度出血组较无出血组患者年龄更小、BMI更低，差异具有统计学意义(P<0.05)；中重度出血组较无出血组患者BMI更低、存在肾病综合征比例更高、术后住院时间更长，差异均具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

三、三组患者实验室指标的比较

三组患者的血小板、24 h尿蛋白定量、白蛋白、BUN、eGFR和D-二聚体水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。与无出血组相比，中重度出血组患者血小板、24 h尿蛋白定量、BUN、D-二聚体水平更高，白蛋白和eGFR水平更低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

四、三组患者PRB术中相关指标的比较

三组患者PRB术时测定的肾脏大小、肾皮质厚度和皮肾距离差异均无统计学意义(P>0.05)，PRB时穿刺针数、穿刺的肾组织总长度和最长单针组织长度差异也均无统计学意义(P>0.05)。(表3)

五、不同肾脏病理诊断患者出血并发症的发生率

统计所有纳入病例的肾脏病理诊断，分析PRB术后出血在各病种中的发生率。结果显示，中重度出血并发症发生率最高的病种依次为膜增生性肾炎(80.0%)、硬化性肾炎(66.7%)、高血压肾病(38.5%)、局灶节段性肾小球硬化症(37.0%)和糖尿病肾病(36.8%)。(表4)

表1 三组患者的临床特征的比较

表2 三组患者术前实验室指标的比较

表3 三组患者PRB术中相关指标的比较

表4 不同肾脏病理诊断患者中重度出血并发症的发病率

六、三组患者肾脏病理特征的比较

三组患者在肾组织肾小球数、球性硬化比例、节段硬化比例、肾小管萎缩和间质纤维化比例、是否存在血管病变方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(表5)

表5 三组患者肾脏病理特征的比较

七、PRB后发生中重度出血并发症的危险因素分析

本研究的分析显示轻度出血并发症组的临床病理特征与无出血组的差异小，无须临床干预，也不会延长术后住院时间，故将轻度出血组与无出血组合并为一组，与中重度出血组比较，利用前进筛选法进行多因素二分类Logistic回归分析，评价PRB后发生中重度出血并发症的危险因素。我们将单因素分析P值<0.15的因素作为自变量(就诊年龄、是否合并肾病综合征、BMI、24 h尿蛋白定量、血白蛋白、BUN、血肌酐、eGFR、D-二聚体、肾脏长径、肾脏宽径、皮质厚度)纳入回归方程。得到的Logistic回归方程具有统计学意义(χ2=12.552，P<0.01)。结果显示BMI、24 h尿蛋白定量、BUN、D-二聚体和肾脏长径是PRB术后发生中重度出血并发症的影响因素(P<0.05)。BMI每增加1.0 kg/m2，发生中重度出血并发症的风险减少11.7%，24 h尿蛋白定量每增加1.0 g，中重度出血并发症的风险增加12.4%；BUN每增加1 mmol/L，中重度出血并发症风险增加7.8%；D-二聚体每增加1 mg/L，中重度出血并发症风险增加20.4%；肾脏长径每增加1 cm，中重度出血并发症风险减少31.7%。(表6)

表6 PRB术后出血并发症的危险因素多因素Logistic回归分析

讨 论

肾脏病理仍是很多肾脏病诊断的“金标准”，超声引导下PRB术是最常用的取得肾组织标本的方法，出血是PRB术后最常见的并发症。本研究虽为回顾性研究，但我科自2016年起已建立PRB术围手术期规范随访流程，确保了纳入病例资料的完整性，并从临床、病理、肾活检操作等不同角度较全面地探讨了PRB术后出血并发症及相关危险因素。

PRB术后出血的主要表现为肉眼血尿、肾周血肿和血红蛋白下降。既往研究定义轻度出血并发症为肾周包膜下小血肿直径<5 cm[2]，但在临床实践中我们发现，肾周血肿多非圆形，而是以弧形多见，超声测量时会提供长径和短径2个参数，单纯以长径作为界定轻度和中度并发症的界限可能导致对部分需要密切观察患者的漏诊。故本研究改良了出血并发症的定义，将肾周血肿长径和短径之和小于5 cm作为轻中度出血并发症的界限。

国内外文献报告PRB术后出血并发症的发生率差异很大[2-4]，从0.1%到98.55%不等，这与各项研究对出血并发症的定义不同有关。本研究PRB术后出血并发症的发生率为58.5%，高于多数文献报告，由于本中心PRB术后常规复查血常规和肾脏超声，避免了既往研究当患者出现出血相关临床症状时才行进一步检查导致的漏诊，较真实地反映了PRB术后出血并发症的发病率。本研究中仅有3例(0.84%)发生严重出血并发症(患者需要输血或介入干预)，提示超声引导下PRB术后严重并发症罕见，绝大多数出血并发症可通过观察和保守治疗治愈，无须特殊处理。

多项研究显示女性与PRB术后出血风险增高有关[2，5]，本研究也发现中重度出血组女性比例较无出血组高(55.2%比43.2%)。虽然有学者认为较高的BMI可增加皮肾距离，进而增加出血风险，但也有研究显示肥胖患者PRB术后出血风险小[4]，BMI≥25 kg/m2是PRB出血并发症的保护性因素[5]。我们的数据显示中重度出血组的BMI水平显著低于无出血组和轻度出血组，低BMI是PRB术后发生出血并发症的独立危险因素。这可能是由于高BMI患者肾周脂肪囊厚，肾脏固定较好，呼吸时肾脏移动度较小，使得出血风险减低。这一结果提示，对于低BMI的女性患者，应加强术后随访，及早发现和干预出血并发症。

既往认为肾病综合征患者存在高凝状态，PRB术后出血风险低。但我们的研究发现肾病综合征患者PRB术后出血风险更高，中重度出血组24 h尿蛋白定量和D-二聚体更高、血白蛋白更低。肾病综合征患者常因低蛋白血症导致肾包膜下积液，PRB术中由于包膜下积液的存在，穿刺点不易闭合，增加引起肾周血肿和出血的风险。在临床实践中，对于严重低蛋白血症和存在肾包膜下积液的患者，可先予利尿、消肿和补充白蛋白治疗后再行PRB术。

多项研究证实肾功能不全患者PRB术后出血风险增加[4，6]，低eGFR水平[eGFR<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]和血肌酐增高是PRB术后严重出血并发症的危险因素[4]。本研究的单因素分析得到类似的结论，但Logistic回归分析发现只有BUN增加是PRB术后出血并发症的独立危险因素。近年来，越来越重视对急性肾损伤患者行PRB术以明确诊断[7]，本研究中合并急性肾损伤和术前行血液净化的患者，PRB术后出血并发症并未增加，说明只要做好术前评估和围手术期管理，急性肾损伤患者行PRB术也是安全的。

关于血压水平的升高是否增加PRB术后出血并发症的风险，尚存在争议。一项645例PRB患者的回顾性研究表明，高血压病的病史和术后出血并发症的发生风险相关[8]。对394例患者的回顾性研究发现，高血压病史是PRB术后患者发生出血并发症的独立危险因素。但是，分析比较1 668例正常血压组和936例高血压组患者在PRB术后的出血发生率，差异无统计学意义[9]。对471例PRB患者的回顾性研究亦未发现患者基线及术后收缩压、舒张压水平对PRB术后出血并发症发生风险的影响[10]。本研究比较了患者高血压病史以及入院、术晨、术前和术后不同时间点的平均动脉压，均未发现各组之间差异有统计学意义，术前临时使用降压药也未增加出血风险。以上结果提示，PRB术前血压控制达标(<140/90 mmHg)是降低出血风险的重要条件。

肾脏大小与肾脏慢性病变密切相关，我们的研究发现肾脏长径减少是PRB术后发生中重度出血并发症的独立危险因素。对于肾脏长径<9 cm的病例应重视筛查和纠正高危因素。本研究未发现PRB穿刺针数、穿刺总长度及最长标本长度对术后出血并发症的影响，可能与本研究患者多数穿刺了2针(76.5%)，穿刺3针或更多针数的比例较低有关。此外，我们的肾活检流程中限制了对高危患者的穿刺针数(≤3针)，也有效降低了由于操作增加的出血风险。

不同肾脏病理改变患者的PRB术后出血并发症的发生率也不同，本研究发现膜增生性肾炎、硬化性肾炎、高血压肾病患者PRB术后中重度出血的风险更高，提示对于此类患者要加强监测，延长随访时间。有文献报告肾脏淀粉样变性与PRB术后出血风险增加相关[11]，但在本研究中未能证实，可能与病例数较少有关。研究也未发现肾小球球性硬化比例、肾小管间质纤维化比例、血管病变等病理学特征与PRB后出血相关。

综上所述，PRB术后出血并发症并不少见，特别是无症状出血，需引起临床医生的重视。但需要输血、介入或手术干预的严重并发症罕见。低BMI、肾脏长径短、高BUN水平、D-二聚体增高和24 h尿蛋白定量高的患者出血风险高，应加强监测。但本研究为单中心研究，样本量偏少，且仅评估了术后24 h出血并发症的情况，具有一定的局限性，尚需多中心、大样本和更长随访时间的临床试验进一步证实研究结论。