慢性肾脏病5期非透析患者中性粒细胞/淋巴细胞比值与肺动脉高压的相关性研究
2020-11-03冯世尧任伟
冯世尧 任伟
230001 合肥，中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)肾内科
心血管并发症是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者最主要的死亡原因之一，近年来CKD患者合并肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)越来越引起肾内科医生的重视。多项研究[1-2]表明合并PAH的终末期肾病及血液透析患者死亡风险明显增加。然而PAH患者临床表现不典型，往往初诊时临床心功能已达III～IV级(WHO心功能分级)。由于CKD患者体内长期存在微炎症状态，而免疫炎症反应同样参与PAH形成，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作为评价炎症状态的简便指标，在CKD的预后、蛋白尿水平、钙磷代谢紊乱、心血管并发症及肾性贫血等方面有广泛的应用[3]，但对于CKD合并PAH患者是否具有临床预测价值，尚不清楚。本研究旨在探讨NLR能否作为临床诊断CKD 5期非透析患者发生PAH的指标之一。
资料与方法
一、研究对象
本研究采用回顾性分析，收集2018年5月至2020年1月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)肾内科住院的初诊CKD 5期非透析患者病例资料144例。CKD 5期诊断标准：根据改善全球肾脏病预后组织(kidney disease：improving global outcome，KDIGO)指南建议，肾脏结构或功能异常超过3个月，且估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<15 mL·min-1·(1.73 m2)-1。排除标准：(1)已行肾脏替代治疗或肾移植患者；(2)感染急性期患者；(3)乙肝肝硬化、艾滋病等传染病患者；(4)患有自身免疫性疾病或血液系统疾病患者；(5)慢性阻塞性肺疾病或肺栓塞者；(6)恶性肿瘤者；(7)先天性心脏病或左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)低于40%者。本研究经本院伦理委员会审核批准通过，同意豁免知情同意(伦理批件号：2020-P-055)。
本研究收集的144例CKD 5期非透析患者临床资料中，男83例，女61例，年龄(52.7±14.6)岁，范围24～83岁；有48例(33.3%)合并糖尿病。原发病包括慢性肾小球肾炎75例(52.1%)、糖尿病肾病36例(25.0%)、其他原因20例(13.9%)、不明原因13例(9.0%)。
二、方法
1.资料收集 收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、肾脏原发病及合并症(如糖尿病等)。留取患者入院时的血液样本，采用贝克曼LH750五分类血细胞分析仪检测白细胞(white blood cell，WBC)总数、中性粒细胞(neutrophils，NEU)绝对值、淋巴细胞(lymphocyte，LYM)绝对值、单核细胞(monocyte，MON)绝对值、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)计数；采用西门子BNP特定蛋白分析仪检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；采用贝克曼AU5800生化分析仪，流水检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL)、极低密度脂蛋白胆固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL)、血肌酐、血尿素氮、白蛋白；采用西门子IMMULITE 2000检测全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)；采用亚铁腈比色法测定血清铁、总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)，采用微粒子免疫发光法检测铁蛋白；计算NLR(NLR=中性粒细胞绝对值/淋巴细胞绝对值)、血小板与淋巴细胞比值(platelets-to-lymphocyte ratio，PLR=血小板计数/淋巴细胞绝对值)、单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR=单核细胞绝对值/高密度脂蛋白胆固醇)、转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TSAT=血清铁/总铁结合力×100%)；采用荷兰飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪，测量左房内径、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension，LVDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic dimension，LVDs)、室间隔厚度(inter-ventricular septum thickness，IVS)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPW)、LVEF、主肺动脉内径(main pulmonary artery diameter，MPAD)、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、E峰/A峰等指标。
2.病例分组 根据欧洲肺动脉高压诊治指南[4]及美国心脏病协会关于肺动脉高压专家共识推荐[5]，采用多普勒三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压，将入组患者分为无肺动脉高压(non-PAH)组(PASP≤36 mmHg，且不存在其他支持PAH的超声心动图表现)和肺动脉高压(PAH)组(PASP>40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，由于超声心动图估测肺动脉压属于间接手段，处于36mmHg
三、统计学方法
结 果
一、PAH组与non-PAH组临床资料比较
根据有无PAH，将144例CKD 5期非透析患者分为两组：PAH组64例(44.4%)，其中轻度PAH 38例(59.4%)、中度PAH 22例(34.4%)、重度PAH 4例(6.3%)；non-PAH组80例(55.6%)。PAH组NLR、PLR、左房内径、LVDd、LVDs、MPAD明显高于non-PAH组，PAH组LYM、Hb、血清铁、TG、VLDL、LVEF明显低于non-PAH组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、年龄、吸烟率、糖尿病患病率、WBC、NEU、MON、PLT、CRP、TC、HDL、MHR、LDL、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、白蛋白、iPTH、TIBC、铁蛋白、IVS、LVPW、E峰/A峰比等指标，差异均无统计学意义。(表1)
二、肺动脉收缩压的Spearman相关分析
NLR、PLR、左房内径、LVDd、LVDs、MPAD与PASP呈正相关(相关系数r分别为0.314、0.260、0.470、0.240、0.268、0.367，P<0.05)；LYM、Hb、TG、VLDL、LVEF与PASP呈负相关(相关系数r分别为-0.254、-0.280、-0.234、-0.228、-0.165，P<0.05)；血清铁、TSAT与PASP无相关性。(表2)
三、PAH危险因素的多因素Logistic回归分析
将LYM、NLR、Hb、PLR、TG、VLDL、左房内径、LVEF、MPAD作为自变量，PAH作为因变量(有PAH=1，无PAH=0)纳入二分类Logistic回归分析，方法选基于最大似然估计的向前逐步回归法(Forward：LR)筛选自变量，结果显示：NLR(OR=2.151，95%CI1.438～3.218，P<0.05)、左房内径(OR=1.176，95%CI1.068～1.294，P<0.05)、MPAD(OR=1.229，95%CI1.004～1.504，P<0.05)为PAH独立危险因素；LYM、Hb、PLR、TG、VLDL、LVEF未进入方程。(表3)
表1 肺动脉高压组与无肺动脉高压组临床资料比较
表2 肺动脉收缩压与临床指标相关性分析
表3 肺动脉高压危险因素的多因素Logistic回归分析
四、NLR水平对PAH的诊断效能
ROC曲线分析结果显示，NLR曲线下面积0.711(95%CI0.626～0.797，P<0.05)，当NLR截断值为3.23时，预测CKD 5期非透析患者发生PAH的敏感度和特异性分别为60.9%和72.5%。(图1)
图1 NLR预测CKD 5期非透析患者合并肺动脉高压的ROC曲线分析
讨 论
胸闷、劳力性呼吸困难是CKD 5期患者初诊时的常见主诉，以往我们多把关注点放在左心功能不全上，而忽视CKD 5期患者另一个常见并发症PAH。荟萃分析显示接近三分之一的非透析CKD 5期患者合并PAH，高血压、容量超负荷、高流量动静脉内瘘和心肌缺血可导致左心功能障碍相关性PAH，而尿毒症血管病变(包括血管钙化、内皮功能障碍)可能导致肺血管阻力增加和血管重塑[6-7]。我们研究发现虽然PAH组患者LVEF较non-PAH组偏低，但射血分数保留，多因素回归模型结果提示左房内径增大是CKD 5期非透析患者发生PAH独立危险因素，由于左房内径是舒张功能障碍的有力预测指标，所以左心舒张功能障碍可能是PAH的一个更相关的机制。而长期慢性高容量负荷及重度贫血造成高动力循环，最终可引起左心收缩和舒张功能异常以及心脏结构改变，积极纠正贫血及严格控制液体摄入有可能成为延缓PAH进展有效治疗手段。同时我们也观察到主肺动脉内径与PAH呈正相关，与Devaraj等[8]在CT联合超声心动图检测PAH研究中的结果一致。
在CKD患者中，心血管疾病的年病死率高达9%，是普通人群的10～20倍[9]。而糖尿病、高血压、高脂血症这些传统的心血管疾病危险因素不足以解释如此高的病死率，近些年，许多研究证实CKD患者体内普遍存在的持续微炎症状态是导致心血管疾病的主要成因。CRP是一种急性反应蛋白，常被用作评估体内炎症状态，然而CRP具有非特异性且影响因素众多，我国一项多中心队列研究显示CRP与CKD 1～4期患者的转归并无相关性[10]，提示CRP对于评估CKD患者的炎症状态并不是一个很好的指标，本研究观察到CKD 5期非透析患者PAH组与non-PAH组CRP水平差异无统计学意义，结果与之类似。NLR作为反映全身炎症状态的新指标，在已透析和透析前CKD患者中与白细胞介素-6和α肿瘤坏死因子呈正相关[11]。多中心研究显示NLR只与CKD 4期患者发生终末期肾病风险相关，但不能作为CKD 1～3期患者向终末期肾病进展的独立预测因素，而且NLR异常与CKD 1～4期患者发生心血管疾病或全因病死率并无显著相关性[10]。以上研究显示NLR并不能对CKD早期患者罹患心血管疾病风险或预后作出准确预测。
PAH发病机制非常复杂，其中各种免疫细胞通过激活固有免疫或适应性免疫应答反应从而诱导肺血管重塑过程中扮演重要角色[12]。有研究显示PAH患者体内存在T淋巴细胞亚群异常，尤其是CD8+T淋巴细胞和CD4+辅助性T细胞比例失调在PAH的发病机制中起着重要作用[13]。本研究中PAH组淋巴细胞计数较non-PAH组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示其参与免疫紊乱和PAH进展。近年来研究发现NLR、PLR、MHR均可作为CKD患者心血管不良预后的预测因子[3，14]，经过多因素Logistic逐步回归模型剔除混杂因素后，本研究观察到只有NLR是CKD 5期非透析患者发生PAH的独立危险因素，当NLR截断值为3.23时，有较高的敏感性和特异度。国内外亦有研究表明NLR与特发性PAH、慢性血栓栓塞性PAH及结缔组织病相关PAH的病情恶化和预后不良有关[15-16]，与我们的研究结果类似。因此，我们认为NLR可作为CKD 5期患者透析前危险分层指标，对PAH高危患者应尽早作出干预以减少再住院率及病死率。
综上所述，CKD 5期非透析患者中PAH患病率较高，左房扩大和主肺动脉增宽与PAH发生有关。轻中度PAH患者临床表现多不典型，诊断金标准需行右心导管检查，由于该技术为有创检查，对于心、肾功能不全患者有相对禁忌，从而限制其在临床推广，NLR具有价格低廉、简单易得、重复性好等优点，可作为CKD 5期非透析患者筛查PAH的指标之一。但本研究局限于单中心回顾性研究，样本量偏少，不排除选择偏倚、治疗偏倚等混杂因素影响，无法得出因果结论，仍需大规模多中心前瞻性研究进一步验证。
