咪唑立宾片对紫癜性肾炎患儿外周血单个核细胞Toll样受体4表达的影响

丁娟娟 宋娜 栾江威

430016 武汉，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)肾内科(丁娟娟，栾江威)，血液科实验室(宋娜)

紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，部分患者需要接受免疫抑制剂治疗。Toll样受体(Toll-like receptors，TLRs)在固有免疫系统中扮演重要角色。Toll样受体4(Toll-like receptor 4，TLR4)信号通路在炎症应答中发挥重要作用，多项研究报道肾脏受到炎症损伤时可激活TLR4信号通路[1-2]。免疫抑制剂对TLR4信号通路有一定作用[3]。本研究旨在观察免疫抑制剂咪唑立宾(mizoribine，MZR)对紫癜性肾炎患儿外周血TLR4表达影响，汇报如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年1月至2018年12月于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院肾脏专科住院及门诊随访资料完整的47例紫癜性肾炎(Ⅱb级)。纳入标准：(1)按照中华医学会儿科学分会肾脏学组指南分类[4]，临床分型为血尿和蛋白尿型且均为中度蛋白尿(即25 mg/kg≤24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)的患儿；(2)肾活检明确诊断为紫癜性肾炎Ⅱb级，即单纯系膜增生(弥漫性)。排除标准：肝肾功能、血液及消化系统异常的患儿。依据随机数字表分为糖皮质激素组及咪唑立宾组。糖皮质激素组22例，咪唑立宾组25例。治疗前，两组在性别、发病年龄、病程、肝肾功能及尿蛋白定量等方面差异无统计学意义(表1)。本研究经过武汉儿童医院伦理委员会批准(批件号：2020R060)，参加本研究的患儿监护人均了解治疗全过程，并签署知情同意书。

表1 两组患儿临床基线指标比较

二、方法

1.治疗方案 糖皮质激素组(参考KDIGO指南建议[5])：泼尼松片0.8～1 mg·kg-1·d-1，治疗2个月后逐渐减量，总疗程6个月。咪唑立宾组：咪唑立宾片2.5～3 mg·kg-1·d-1，一日两次，口服(最大剂量不超过150 mg/d)，治疗3个月后逐渐减量，总疗程9～12个月。两组均给予福辛普利片，0.3 mg·kg-1·d-1(最高不超过10 mg/d)，一日一次，口服。

2.观察项目 治疗1个月、3个月、6个月、12个月时检测患儿血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能等指标。治疗前和治疗6个月时检测患儿血清白细胞介素(interleukin，IL)-6、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及外周血单个核细胞TLR4 mRNA表达。

3.疗效判断标准 完全缓解：治疗后24 h尿蛋白定量<150 mg，血尿完全消失；显效：治疗后尿蛋白定量减少50%以上，仅有镜下血尿；有效：尿蛋白较治疗前减少达30%以上，但小于50%，有不同程度血尿；无效：未达上述标准者。

三、统计学方法

结 果

一、临床疗效

两组在治疗6个月及12个月时的临床疗效见表2，两组治疗6个月时总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗12个月时总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 糖皮质激素组和咪唑立宾组临床疗效比较

二、实验室检查结果

两组实验室指标见表3。与治疗前比较，两组在治疗6个月、12个月时24 h尿蛋白定量显著降低(P<0.05)；治疗12个月时，咪唑立宾组患儿的24 h尿蛋白定量水平显著低于糖皮质激素组(P<0.05)。两组治疗前后血清谷丙转氨酶、血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

三、两组外周血IL-6、TNF-α和TLR4 mRNA水平比较

两组细胞因子及TLR4表达见表4。治疗前，外周血IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表达水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月，咪唑立宾组IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表达水平下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，与糖皮质激素组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

过敏性紫癜是儿童最常见的系统性血管炎[6]，肾脏受累是影响过敏性紫癜预后的一个因素[7]。咪唑立宾是一种免疫抑制剂，有报道用于儿童紫癜性肾炎治疗[8-9]，本研究结果显示治疗12个月时，咪唑立宾组24 h尿蛋白定量较治疗前下降有统计学意义，总有效率高于糖皮质激素组，提示咪唑立宾对儿童紫癜性肾炎(Ⅱb级)有一定疗效。

表3 紫癜性肾炎患儿治疗前后实验室检查各项指标变化

表4 紫癜性肾炎患儿细胞因子及TLR4治疗前后变化

TLRs在获得性免疫中具有识别作用及对免疫应答类型具有调控作用。TLR4在组织中分布较广泛，不仅表达于各种免疫细胞，还大量表达于各种上皮和内皮细胞等天然免疫的第一道防线，同时在肾小球系膜细胞、肾小管上皮细胞等都有表达[10]。

TLR4活化的经典途径为TLR4发出的信号通过围绕细胞内衔接子分子髓样分化因子88和含TIR域的衔接子蛋白诱导干扰素-β的近端复合物的组装触发信号传导途径。TLR4重要的下游靶标是MAPK/JNK/AP-1途径和IκBα激酶，导致促炎性趋化因子的NF-κB依赖性转录激活[11]。过度激活的TLR信号会引起炎症细胞浸润，从而产生细胞因子和自身抗体，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等炎症因子的大量表达，形成一系列炎症反应，从而诱发肾脏损伤[12]。目前越来越多的证据支持TLRs参与肾脏免疫炎症反应[13-14]。

Donadio等[15]发现过敏性紫癜患儿外周血单个核细胞中TLR4 mRNA水平上调，提示TLRs过表达所致的炎症细胞因子/趋化因子可能参与过敏性紫癜免疫发病机制。Chang等[16]研究发现，紫癜性肾炎患儿蛋白尿水平与血清TLR4表达呈正相关，提示TLR4信号的激活与儿童紫癜性肾炎有关，TLR4的异常激活可能引起儿童过敏性紫癜的肾脏损害。Zhang等[17]动物模型研究发现单核细胞TLR4信号通路在小鼠肾缺血/再灌注损伤早期阶段起重要作用，但免疫抑制剂吗替麦考酚酯可以抑制TLR4信号并改善肾脏功能。咪唑立宾对T、B淋巴细胞的增殖有特异性抑制作用，与吗替麦考酚酯类似，但目前尚未见咪唑立宾对TLR4信号影响的报道。本研究中，治疗前糖皮质激素组和咪唑立宾组患儿外周血IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表达水平比较，差异无统计学意义；治疗6个月时，咪唑立宾组患儿IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表达水平较治疗前显著下降(P<0.05)，与糖皮质激素组治疗后比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)，提示咪唑立宾对紫癜性肾炎患儿TLR4的异常活化有抑制作用。治疗后患儿细胞因子变化，可能与咪唑立宾抑制TLR4有关。但本研究为单中心研究、规模小，尚需更大规模研究进一步验证。