冠状动脉慢血流对心肌电活动的影响

陈瑞绵 李军 徐聪 陈洁 董少红 梁瑞娟

(深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院心血管内科，广东 深圳 518020)

冠状动脉慢血流(CSF)现象是冠状动脉造影检查时，冠状动脉无明显病变，而远端血流灌注延迟现象〔1〕。既往研究提示CSF可能导致心肌损伤，导致恶性室性心律失常、猝死等严重心脏不良事件〔2,3〕。随着老龄化社会的不断推进，CSF对心肌电生理活动影响受到人们普遍关注，尤其是针对老年CSF患者，基础疾病多，药物相互影响大，预后效果差等特点，寻求预测CSF患者心律失常和心脏性猝死风险的指标，对临床分析病情、治疗及评估预后具有重要意义。但目前针对老年CSF患者心肌电活动的研究相对不多。心电图是临床上最常用和最简便的无创检测心室不同步复极的方法。常用的衡量心室复极稳定性的心电学指标有校正后QT间期(QTc)、QT离散度(QTd)、T波峰-末间期(Tp-Te)〔4〕，本文拟分析各指标与CSF的相关性。

1 对象与方法

1.1对象 2017年1月至2019年12月因怀疑冠心病于深圳市人民医院心血管内科行冠脉造影检查，结果显示冠状动脉无明显病变(狭窄<50%且无明显瘤样扩张)的老年(≥65周岁)患者136例，记录临床资料、实验室数据情况，并记录心肌电活动各指标。其中，心肌电活动采用校正的TIMI血流计帧法(CTFC)作为测定CSF的指标〔5〕，将入选病例根据TIMI帧数分为实验组71例和血流正常对照组65例，两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2排除标准 明确诊断为冠心病且<65周岁者；冠状动脉肌桥；冠状动脉直径超过相邻正常冠脉直径的1.5～2.0倍者；存在心脏瓣膜病、心功能不全、心肌病、自身免疫性疾病、贫血、各种原因导致的显著心律失常等；造影质量不佳或无法完成冠脉造影检查者；严重肝肾功能不全；甲状腺功能异常；电解质紊乱；全身感染性疾病或感染性心内膜炎；检查时服用影响心肌自律性、QT间期药物者。

1.3冠状动脉造影方法 冠状动脉造影按统一标准，造影剂(碘帕醇370)，造影导管(美国 Cordis公司，多功能造影导管)。所有患者使用Phllips DSA机，将图像采集速度设定为15帧/s。冠状动脉造影手术过程中采用多体位投照分别采集左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)等血管显影帧数。由熟练术者全程操作手术，先予硝酸甘油后行冠脉图像记录，术后由两名经验丰富的心内科冠状动脉介入医生分别独立完成阅片，应用Gibson描述的TIMI帧数方法记录造影剂使各支冠状动脉显像的帧数，以30帧/s为校正作记录，结果取均值。

1.4CSF诊断方法 正常冠状动脉血流速度(校正为30帧/s的流速)：LAD为(36.2±2.6)帧，LCX为(22.2±4.1)帧，RCA为(20.4±3.0)帧。采用校正的CTFC，将冠状动脉的平均帧数大于27帧定义为CSF。

1.5QTc、QTd、Tp-Te测量 患者取安静平卧位，走纸速度25 mm/s，电压10 mm/mV，标准获得同步12导联心电图，选取基线平稳，图形清晰的心动周期，每一份心电图放大10倍测量，建立心电图数据库。由2位有经验的心电图医生测量，每份心电图的测量导联≥8个(胸导≥3个)，各导联分别取3个心动周期数据的平均值。(1)QTc测量：QTc以心电图中QRS波最早开始点作为起点，T波终点的确定：①T波下降支与基线的交点； ②若有U波，则取T波与U波之间的切迹。为避免QT受心率影响，采用Bazett公式对其进行校正，称为QTc〔6〕。(2)QTd测量：QTd为所测导联中QTc最大值(QTmax)与最小值(QTmin) 之差。(3)Tp-Te测量：T波顶峰的确定即T波波峰的顶点，如果T波双峰则取最高的峰顶作为顶点；T波终点的确定同前所述。

1.6实验室检验 所有受试者入院第2天需空腹抽取肘静脉血，完成静脉血标本，测定总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、血尿酸、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血浆利钠肽(NT-proBNP)等实验室指标。

1.7统计学方法 应用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组实验室指标比较 两组血脂及炎症指标hs-CRP、心功能指标NT-proBNP差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组心电图测量值比较 患者入院后静息状态下行心电图检查，两组心率差异无统计学意义(P>0.05)，实验组QTc、QTd、Tp-Te长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组实验室指标比较

表3 两组心电图测量值比较

3 讨 论

CSF可导致心肌低灌注从而引起患者心绞痛，甚至导致恶性心律失常、猝死〔2，3〕。临床上疑似冠心病患者中，CSF现象占1%～4%〔7〕，在本研究时限内观察到的比例约3%，与国内外现有报道大致相同〔2，3，7〕。

关于CSF现象发生的机制研究很多，主要包括微循环障碍、内皮功能受损、早期冠状动脉粥样硬化、血管炎症反应、神经体液机制等。在本研究中导致冠状动脉功能异常的常见危险因素如吸烟、糖尿病、肥胖、血脂、高血压等方面无统计学差异，同时，炎症指标hs-CRP亦无明显意义，考虑与本研究样本量较少有关，hs-CRP无统计学差异可能与两组患者入院后使用他汀类等冠心病药物治疗相关。

我国心脏性猝死年发生率为41.84/10万，每年总人数约54.4万人，部分患者并不存在器质性心脏疾病，而是因心肌电生理特性改变引发致死性心律失常〔8〕。目前CSF现象与心肌电活动异常机制尚不明确。假说认为，心肌细胞间存在生理性复极化不同步，在某些病理因素(如心肌缺血、损伤、坏死等)作用下，心肌复极化时间延长，复极时间不均匀程度加重，诱发恶性心律失常，心室肌复极非匀质性在体表心电图上表现为QTc、QTd、Tp-Te延长等〔9〕。通过对小样本CSF患者心电图发现，CSF患者QTc和QTd均明显延长，而QRS波时限无明显改变〔9〕。又有研究表明，CSF患者在吸烟、心绞痛及运动试验阳性率方面差异有统计学意义，CSF患者QTd显著高于血流正常患者〔10〕。

QTc、QTd、Tp-Te各指标中，QTc间期是经心率校正的QT间期，QTc延长意味着心脏复极延迟，与心律失常敏感性增高密切相关。QTd正常值定义为小于50 ms，当QTd>65 ms为异常，提示心室肌复极化不均一性和电不稳定性增加，室性心律失常的发生率增加。Tp-Te提示心室壁细胞复极结束至心肌细胞复极结束的间期，是人体表面间接反映心室不同肌层跨壁离散情况的指标。

本研究结果提示CSF患者存在复极化时程延长现象。CSF患者QTc、QTd增加，提示CSF现象可能导致心肌微循环缺血，增加钾离子外流时间而出现心室肌复极不均一性，预示室性心律失常与心脏性猝死风险升高，也预示着预后不良。

近年来研究〔11～14〕显示，Tp-Te可独立预测恶性心律失常的发生，比QTc、QTd更具有临床价值。早期，针对心室肌跨壁复极离散度(TDR)与心电图的T波之间关系的研究指出，Tp-Te可反映心外膜细胞和M细胞动作电位时程差异，表示心室不同部位复极最早完成时间和最晚完成时间的差值。Sucu等〔11〕、Semi等〔12〕研究发现，在CSF患者中，Tp-Te较血流正常患者明显延长，本研究结果与之相符。但在研究中未进一步观察到患者是否出现相关的室性心律失常。国内研究亦发现急性心肌梗死患者中室性心动过速组Tp-Te明显高于室性期前收缩组和无室性心律失常组，提示Tp-Te可独立预测恶性心律失常、猝死的发生，对指导临床治疗具有重要意义〔14〕。

综上，QTc、QTd、Tp-Te作为一种在体表心电图上反映心脏各部位复极化不同步的指标，具有无创、简便、易行、价廉及重复性好的特点，然而手工测量存在一定误差。本研究样本量小，未来将进一步扩大样本量，同时增加随访的年限观察患者心律失常、心血管事件发生情况，增加观察指标，利用心电图资料与其他检查方法相结合，全面分析CSF现象对心肌电生理的影响，寻找最敏感的独立预测因子。