合并急性心肌梗死的Leriche综合征1例

杨奕 李晓丽

1 病例资料

患者男性，52岁，因“突发胸痛2 h”入院。患者入院2 h前在活动过程中突发剧烈胸闷、胸痛，伴心悸、大汗淋漓。既往有高血压病史10年，未服药，有脑梗死病史5年，吸烟30年，20支/d，无饮酒史。入院查体：生命体征正常，急性面容，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，下肢皮肤温度降低，双侧膝部以下部分痛觉减退，肌张力正常，双下肢肌力4～5 级，股动脉搏动明显减弱，足背动脉搏动消失。心电图示窦性心律，频发室性早搏，V1～V6导联ST段弓背抬高0.1～0.3 mV。心肌标志物：肌红蛋白904 ng/mL，超敏肌钙蛋白 20.14 pg/mL。诊断急性前壁ST段抬高型心肌梗死，予以吗啡止痛，负荷量替格瑞洛、阿司匹林后行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。冠状动脉造影示前降支中段次全闭塞，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流2级，回旋支中段弥漫性重度狭窄，右冠状动脉弥漫性中-重度狭窄。于前降支闭塞处行球囊扩张，置入支架1枚。因查体发现患者双下肢足背动脉未扪及，行冠状动脉造影时右股动脉穿刺后造影示髂总动脉重度狭窄，通过困难，遂追问病史。患者1年前出现双下肢发凉，行走后出现麻木、乏力、疼痛，休息片刻后缓解，后呈进行性加重，伴有小便费力、尿线变细、性功能障碍。进一步行踝臂指数(ABI)检查示右侧0.64，左侧0.57。胸腹主动脉CT血管造影(CTA)示主动脉弓管壁局部小溃疡形成，腹腔干起始处轻度狭窄，左肾动脉毛糙伴轻度狭窄，腹主动脉下段及左侧髂外动脉管壁增厚，考虑环形腹壁血栓形成合并部分管腔重度狭窄；双下肢动脉CTA示双侧髂外动脉血栓形成，右侧髂外动脉闭塞，左侧髂外动脉重度狭窄，伴双侧侧支动脉形成，见图1。遂行双下肢血运重建，经左肱动脉至腹主动脉造影示腹主动脉远段重度狭窄，左髂外动脉重度狭窄，右髂总动脉远段局限性重度狭窄，右髂外动脉起始段闭塞，双侧股动脉通过腹主动脉侧支循环显影。分别于左右髂外动脉闭塞病变处置入支架1枚，见图2。患者腰臀部及双下肢疼痛缓解，双侧股动脉、足背动脉搏动较前明显。复查ABI示右侧0.96，左侧0.93。

图 1 介入治疗前腹主动脉及下肢动脉CTA

注： A示介入治疗前图像；B示介入治疗后图像

2 讨论

1923年法国医生Leriche报道了1例腹主动脉分叉部动脉闭塞的病例，1940年又描述了主动脉分叉处硬化性闭塞引起的下肢缺血综合征，故此类腹主动脉远端和髂动脉严重狭窄和(或)闭塞导致盆腔和(或)下肢动脉缺血，主要表现为下肢间歇性跛行、阳痿和股动脉搏动消失的临床综合征称为Leriche综合征，其危险因素主要包括年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、家族性心脏病史、高同型半胱氨酸等[1-2]。

Leriche综合征典型的临床表现为“三联征”：双下肢乏力；间歇性跛行和静息痛；阳痿或女性会阴坏死，部分患者表现为腓肠肌或臀部肌肉疼痛。其发病机制可能是动脉粥样硬化、血栓形成、血管炎等因素导致腹主动脉远端闭塞，引起盆腔器官和(或)双下肢缺血。该综合征早期需与其他引起间歇性跛行的疾病，尤其是椎管狭窄、腰椎间盘突出症等疾病鉴别。本例患者以急性ST段抬高型心肌梗死为首发表现，但入院查体时发现双下肢足背动脉搏动消失，右股动脉穿刺通过困难，追问患者病史发现有双下肢间歇性跛行，且合并性功能阻碍，说明患者不仅存在双下肢缺血，盆腔会阴部也可能存在血供阻碍，故考虑Leriche综合征，最终通过CTA及血管造影明确。本例患者较为特殊的是，不仅存在腹主动脉、髂动脉、股动脉硬化闭塞，而且合并严重的冠状动脉硬化及闭塞，临床上较为少见，可能与患者长期未控制血压、吸烟、高脂血症等危险因素相关，但须排除大动脉炎等非特异性炎症导致的多发性大动脉狭窄。

合理应用辅助检查是诊断Leriche综合征的关键。ABI用于外周动脉疾病(PAD)的初步筛查，指南推荐年龄≥50岁、有糖尿病病史、心血管病危险因素的患者应常规筛查ABI，可早期发现PAD患者[3]。外周血管彩超及腹部彩超应作为本病的首选检查，可做出定位定性诊断。CTA和核磁共振血管成像(MRA)等无创检查可用于选择手术入路及手术方案，评价患者术后疗效[4]。血管造影为有创检查，是诊断血管疾病的金标准，可判断血管病变范围和程度，判断主动脉分支、远端闭塞血管及侧支循环情况，指导血管介入治疗。

Leriche 综合征的治疗应根据不同的病变阶段、重要脏器的支配动脉是否受累、是否有流入道和流出道而定。根据大西洋学会共识(TASC)Ⅱ分级，Leriche综合征属于D级病变，首选外科手术，主要包括主动脉内膜剥脱术、切开取栓及人工血管转流术，其有效性和安全性在长期随访和大量病例中得到充分肯定，是此类疾病的首选治疗方法[5]。但外科手术对患者心肺肾功能要求高、患者意愿等多种因素限制了外科手术的应用。随着血管介入技术及器械的发展，经皮腔内血管成形术和支架置入术已逐渐成熟。本例患者行支架植入术后取得良好效果，且该术式成功率高，创伤微小，操作简洁，并发症少，是治疗Leriche综合征的有效手段。