急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床特点及预后分析

邵燕 田乃亮 沈怡 蔡文娟 周耀中 王言哲 季雪峰 卢斐

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的一种少见并发症，但死亡率较高[1]。据报道，仅采用内科保守治疗的AMI合并VSR患者24 h内、1周和2个月的死亡率分别为24%、46%和67%～82%，1年存活率为5%～7%[2]。因此，有必要分析AMI 合并VSR患者的临床特点及影响预后的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过医疗信息检索系统筛选出2008年11月至2019 年11月在南京医科大学第一附属医院住院且诊断为AMI合并VSR的患者44例。所有患者均符合世界卫生组织(WHO)制定的AMI诊断标准：(1)典型胸痛持续30 min以上；(2)相邻2个导联ST段抬高 >1 mm；(3)心肌酶升高大于正常值的2倍。VSR诊断标准：(1)体格检查在胸骨左缘中下部位听见新出现的响亮的全收缩期杂音；(2)多普勒超声心动图检查证实室间隔回声连续性中断，存在左向右分流。本研究符合医学伦理标准，所有患者或其家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

根据30 d预后状况将患者分为存活组(n=15)和死亡组(n=29)，对2组患者的临床特点及短期预后影响因素进行统计分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析处理。计量资料以(均数±标准差)表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以个数(百分比)表示，两组间比较采用Pearson′s 卡方检验或Fisher′s精确概率检验。对单因素分析后发现的有统计学意义的指标，应用多因素logistic回归分析发现增加30 d死亡率的独立危险因素及降低30 d死亡率的有效治疗方法。双侧检验值P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床情况

总计入选44例AMI合并VSR患者，其中男性15例(34.1%)，女性29例(65.9%)；年龄54～87岁，平均年龄(70.5±1.3)岁；前壁AMI 37例(84.1%)，下壁AMI 5例(11.4%)；合并高血压30例(68.2%)，合并糖尿病20例(45.5%)，合并低密度脂蛋白胆固醇高(LDL-C)10例(22.7%)，合并慢性肾功能不全2例(4.5%)；有吸烟史15例(34.1%)，有脑梗死病史4例(9.1%)，有心绞痛病史2例(4.5%)；Killip 心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级者30例(68.2%)；AMI后7 d内出现VSR者37例(84.1%)， 合并室壁瘤21例(47.7%)，发生多脏器功能衰竭26例(59.1%)。

2.2 心脏超声特点

心脏超声检查在入院后5 d内进行，左室射血分数(LVEF)平均为(43.0±1.8)%，肺动脉收缩压(PASP)平均为(54.3±1.4)mmHg，超声下室间隔穿孔直径平均为(10.2±4.4)mm，心尖部或前间隔近心尖段穿孔36例(81.8%)，左向右分流的平均流速为(3.9±0.6)cm/s，合并室壁瘤21例(47.7%)。

2.3 冠状动脉造影特点

17例患者行冠状动脉造影检查，其中12例(70.6%)病变血管为左冠状动脉前降支(LAD)，5例(29.4%)为右冠状动脉(RCA)；单支血管病变4例(23.5%)，双支血管病变8例(47.1%)，三支血管病变5例(29.4%)；病变血管完全闭塞13例(76.5%)，非完全闭塞4例(23.5%)。17例均未见侧支循环形成。

2.4 临床治疗

所有AMI合并VSR患者常规给予抗凝、抗血小板治疗，在此基础上加用血管扩张剂、正性肌力药物及利尿剂。其中36例(81.8%)血流动力学不稳定且无禁忌证者早期给予主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，17例(38.6%)接受经皮冠状动脉介入术(PCI)，16例(36.4%)行经皮室间隔缺损封堵术，3例(6.8%)行外科室间隔缺损修补术；1例(2.3%)行冠状动脉旁路移植术(CABG)。发现VSR至介入封堵或外科修补手术时间为8～38 d，平均(17.8±8.8)d。

2.5 存活组与死亡组临床资料比较

与存活组患者相比，死亡组患者年龄较大，LVEF较低，合并室壁瘤的比例较低，行PCI患者较少，接受介入封堵及外科手术者较少，但肺动脉收缩压较高，VSR穿孔直径较大(P<0.05)。两组在合并症发生率、VSR穿孔处左向右分流速度、IABP使用率方面无统计学差异(见表1)。AMI合并VSR患者30 d死亡率65.9%(29/44)，其中1例死亡原因为室间隔封堵术中心脏破裂，其余均死于心源性休克、多脏器功能衰竭。行介入封堵或外科修补术的患者共19例，30 d死亡率为31.6%(6/19)，而保守治疗的患者共25例，30 d死亡率为92.0%(23/25)。

表1 两组AMI合并VSR预后临床资料比较

AMI合并VSR患者30 d内死亡相关因素的logistic回归分析结果表明，年龄是AMI合并VSR患者30 d内死亡的独立危险因素；PCI、介入封堵、外科修补术是降低30 d内死亡率的独立保护因素(见表2)。

表2 AMI合并VSR患者30 d内死亡相关因素logistic回归分析

2.6 远期随访结果

对15例30 d存活患者进一步随访(随访时间3个月～7年)，4例患者在60 d内死亡，其中2例未行介入封堵或外科修补术，2例于VSR发生后第15 d行介入封堵术，60 d内死于心源性休克；1例因恶性肿瘤于半年后死亡；1例因脑卒中于3.5年后死亡；9例仍存活，距发病3个月～7年。60 d存活患者均接受了介入封堵术或外科修补术，并且经早期或择期PCI或择期CABG完成病变血管血运重建。

3 讨论

VSR多发生于AMI后的第1周。发生VSR 的危险因素包括女性、高龄、既往无心绞痛及心肌梗死、梗死相关血管完全闭塞、缺乏良好的侧支循环、前壁心肌梗死等[3]。左前降支血管供血范围为前壁心肌、心尖部及室间隔前大部分心肌，因此前壁AMI后并发VSR易发生在心尖部及前间隔近心尖部。既往心肌缺血可使心肌产生缺血预适应，形成侧支循环，对新发缺血心肌组织起到一定的保护作用，从而降低VSR的发生率。本研究中女性明显多于男性，可能与女性患者的雌激素水平、细胞外基质成分、炎性反应等有关[4]。存活组患者合并室壁瘤居多，室壁瘤形成可减少跨 VSR 压力差，可起到压力缓冲作用，从而改善早期预后[5]。

AMI并发VSR后，由于左右心室压力差，突发左向右分流，绝大部分患者会出现心力衰竭甚至心源性休克。药物治疗不能减少左向右分流，患者病情发展迅速，多数患者因心源性休克死亡，左室辅助装置已成为治疗手段之一。目前国内主要应用IABP来减轻心脏后负荷，增加心输出量，维持患者血流动力学稳定，IABP被推荐作为常规治疗措施[6]。据报道，如仅用药物保守治疗，AMI并发VSR的院内死亡率高达90%[7]。本研究36例患者均在血流动力学不稳定的初期使用IABP，但仍有92.0%(23/25)的保守治疗患者于30 d内死亡，相比之下手术(介入封堵和外科修补)患者的30d内死亡率明显降低。

多普勒超声心动图在AMI合并VSR的诊断中有极为重要的临床价值。尤世杰[8]等通过超声心动图初步评估此类患者预后，提出LVEF降低(≤40%)，左、右心室舒张末期内径增大，穿孔偏向后间隔中基段，PASP≥50 mmHg，则预示患者易发生心源性休克或死亡。本研究中死亡组患者的LVEF明显低于存活组，PASP较存活组显著升高，可能是左向右分流影响心功能，心源性休克或死亡的发生主要取决于左心室和右心室的收缩功能[9]。

既往研究证实，早期再灌注治疗可降低AMI合并VSR的发生率[10]。本研究中急诊再灌注治疗患者与未行急诊再灌注治疗患者的30 d存活率分别为50%(5/10)和29.4%(10/34)。急诊再灌注治疗成功患者与其他(未成功者、未行急诊再灌注治疗者)患者的存活率分别为62.5%(5/8)和27.8%(10/36)。笔者认为，早期再灌注治疗虽然可使VSR发生时间提前，但是早期再血管化，尤其是直接PCI可减少心肌坏死，保护心功能，可有效防止大面积穿孔，为随后外科修补手术及介入封堵争取更好时机，但应注意早期发现VSR。

外科修补手术是公认的治疗AMI合并VSR的有效方法之一，但AMI 早期血流动力学不稳定，且穿孔部位周围心肌尚未形成瘢痕组织，缝合难度大，修补术后易出现残余漏，影响冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除术的手术效果。因此，AMI早期行修补VSR 外科手术的风险极高。Cerin 等[11]研究报道 AMI 后>3 周行手术治疗的死亡率<30%，而<3周时手术死亡率为 50%，故目前国内将外科手术时间尽量延迟至AMI后4～6周。美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)对AMI后VSR的治疗建议是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌证，否则应对VSR患者进行急诊手术[12]。特别是在并发较大穿孔时，血流动力学不稳定，外科急诊手术是唯一有效的治疗方法。本研究3例VSR患者行外科修补术后均存活，穿孔至手术时间为8～28 d，其中1例为下壁AMI合并后间隔中上段穿孔，直径达25 mm，患者在IABP及药物支持治疗下仍不能保持血流动力学稳定，于发病第8天行室间隔修补联合CABG，术后好转出院，随访至3个月仍存活。

介入室间隔封堵术已成为AMI并发VSR的有效治疗方案之一。Thiele等[13]对29例患者于VSR发生后平均1～3 d进行VSR封堵术，封堵成功率较高(86.0%)，但30 d死亡率达65.0%。张端珍等[14]对37例AMI并发VSR患者3周后实施介入封堵，手术成功率80%，随访3.5年死亡率10.7%。VSR介入封堵的时机也同样取决于血流动力学是否稳定，在血流动力学稳定的情况下，2～3周后的延迟手术可明显提高存活率。介入封堵创伤小，但应用也受到穿孔直径、穿孔部位的限制，术后可能发生封堵处栓塞、残余漏、左心室破裂和恶性心律失常等并发症[15]。本研究中16例介入封堵患者从VSR至封堵术的时间平均18.4 d，30 d存活达62.5%(10/16)；其中9例行延迟PCI，30 d存活7例。

总之，单纯药物治疗不宜作为AMI合并VSR的独立治疗手段，需联合IABP等左心室辅助装置作为支持，主要采取心脏介入或手术治疗以提高生存率。