64例儿童急性骨关节感染的临床特点观察

赵海，王全发，施静

(郴州市第一人民医院小儿骨科，湖南 郴州 423000)

骨关节感染包括骨髓炎和化脓性关节炎，是儿童严重的感染性疾病，且易引起严重的并发症及后遗畸形。一般按病程分为急性(<14 d)、亚急性(14 d～3个月)和慢性(>3个月)[1-2]。儿童骨关节感染主要为血源性感染。近年来，其发病率逐渐升高，临床表现不典型的患者越来越多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)感染率也有所上升。因此，骨关节感染的诊断和治疗难度明显增加，早期诊断、治疗对于儿童骨关节感染非常重要[3-4]，延误或不当的治疗可能导致生长停滞、肢体不等长、成角畸形和关节破坏，给患儿带来严重的后遗畸形[5-6]。本研究收集我院近年来收治的儿童急性骨关节感染的临床资料，分析其病原学、临床表现和实验室检查结果，总结出目前儿童骨关节感染的临床特点，为临床诊断和治疗儿童骨关节感染提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2019年1月我院治疗的急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis，AOM)和/或化脓性关节炎(acute septic arthritis，ASA)患儿病例资料。共64例患儿符合标准，其中男42例，女22例；年龄13天～14岁，平均(67.4±47.6)个月；左侧27例，右侧37例。0～3岁、3～6岁、6～9岁、9～12岁和12～14岁的儿童分别占32.8%、17.2%、20.3%、15.6%和14.1%。

50例(78.1%)儿童无明显诱因，8例(12.5%)入院前有非开放性外伤史，6例(9.4%)有呼吸道疾病。入院时体温36.4～41.9℃，平均体温(38.7±1.2)℃。37例患儿(57.8%)出现发热(≥38.5℃)。骨关节感染的五个典型症状包括局部皮肤发红、皮温增高、局部肿胀、局部压痛、功能障碍。41例(64.1%)局部皮肤发红，48例(75%)局部皮温增高，51例(79.7%)局部肿胀，55例(85.9%)局部压痛，62例(96.8%)有跛行或关节活动受限。AOM患者中局部皮肤发红、皮温增高、肿胀、压痛的比例高于ASA，但两组在性别、年龄和体温方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

64例患者中AOM 20例(31.3%)，ASA 30例(46.9%)，急性骨关节感染(acute osteoarticular infection，AOA)14例(21.8%)。AOM患者中，16例为单一病灶，以股骨和胫骨为最常见的病灶，分别为10例(62.5%)和6例(37.5%)。股骨、胫骨近端和远端位置的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。多发病灶4例，尺桡骨受累2例。ASA患者中，髋关节感染19例，是最常见的感染部位，其次是膝关节9例，踝关节1例，肩关节1例(见表1)。

表1 入院时患儿的体温及典型体征情况(例)

1.2 研究方法

1.2.1 纳入及排除标准 纳入所有≤14岁、病程≤14 d在我院诊断为AOM和/或ASA的患儿。当患儿同时被诊断为AOM和ASA时，我们称之为AOA。合并免疫缺陷疾病、皮肤伤口或感染部位重大手术史、医院获得性感染的患儿不在纳入范围。

1.2.2 资料收集 详细查询病例资料，记录每例纳入研究病例的资料：(1)患儿的一般情况：年龄、性别；(2)入院时体温；(3)局部症状体征出现情况：局部皮肤发红、皮温增高、局部肿胀、局部压痛、功能障碍；(4)影像学资料：X线片、超声、计算机断层扫描(computed tomography，CT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；(5)实验室检查：平均白细胞(white blood cell，WBC)计数、中性粒细胞(neutrophils，NEU)百分比、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降钙素原(procalcitonin，PCT)；(6)细菌培养：血培养及脓培养。完整收集病例资料后，统计分析，总结儿童骨关节感染的临床特点。

2 结 果

2.1 实验室检查 三种疾病的WBC计数、NEU百分比、CRP、ESR、PCT等炎性指标见表2，仅PCT和CRP两项指标AOA组较AOM组明显增高，其余无明显差异。入院时WBC≤10×109/L患者16例(25.0%)，CRP≤8 mg/L患者8例(12.5%)，ESR≤20 mm/h患者7例(10.9%)，PCT≤0.1 ng/mL患者19例(29.7%)。

表2 各组病例入院时血液炎性指标情况

2.2 病原学 43例患儿进行血液培养检查，11例为阳性，其中AOM、ASA、AOA培养阳性率分别为21.4%、27.9%、31.5%。53例进行脓液培养检查，其中32例为阳性，三种疾病的阳性检出率分别为64.9%、48.7%和74.2%；脓培养中25例检出金黄色葡萄球菌，为47.2%。在血培养和脓液培养分离的病原菌中，以甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)所占比例最高，分别为6例和17例；其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(multidrug-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，分别为3例和8例。血培养还检测出其他的细菌包括腐生葡萄球菌、人苍白杆菌；脓培养还检测出细菌包括大肠杆菌、绿脓杆菌、溶血性葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、沙门氏菌。

2.3 影像学表现 影像学检查包括X线片、超声、CT和MRI。64例患儿中，关节积液24例，脓肿形成18例。5例患者因肺炎入院后诊断骨关节感染(见表3)。

表3 各组病例入院时影像学资料(例)

2.4 典型病例 5个月龄男性患儿，因左下肢活动减少10 d入院。入院时无发热，左下肢活动减少，左侧髋关节局部发红、肿胀、皮温增高、按压及被动活动患儿哭吵明显，诊断为左侧化脓性髋关节炎。行左侧髋关节切开引流术，术后经过3周静脉抗生素抗感染治疗，患儿炎性指标及局部症状缓解，再口服3周抗生素巩固治疗，患儿感染症状消失，髋外展支具外固定避免髋关节脱位，定期门诊复查。术后2年患儿右侧股骨头及股骨颈破坏严重，无正常的髋关节结构，这是严重的婴幼儿化脓性髋关节炎的后遗畸形，由于脓液和破坏的白细胞中的蛋白水解酶破坏了软骨，软骨细胞不可再生，导致后遗畸形。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前MRI示左侧关节腔积液，左髋半脱位

图2 术后2个月X线片示左侧股骨头形态失常，左髋半脱位

图3 术后1年X线片示左侧股骨头破坏

图4 术后2年X线片示左侧股骨头完全破坏

3 讨 论

骨关节感染是儿童常见的感染性疾病，疾病的严重程度与发病部位、病程长短、周围组织破坏情况、病原菌种类、患儿年龄和免疫水平等相关。长骨干骺端是儿童最易感染的部位，若感染未得到有效控制，会逐渐累及整段骨头，进而形成死骨，最终造成骨缺损[7]。

由于儿童骨关节感染破坏性较大，易损伤儿童骨骺导致生长发育异常，出现畸形。所以早诊断、早治疗对于儿童骨关节感染至关重要。但在婴幼儿急性化脓性骨髓炎早期，临床表现很不典型[8]。临床表现多变，体检不明确。在我们的研究中，只有57.8%患者有发热，59.4%有典型的感染症状(局部发红、肿胀、压痛和活动障碍)。17.2%患者只有1～2个体征，其中32.6%患者年龄在0～3岁。因此，本研究结果显示症状不典型的婴幼儿比例仍较高，如何早期发现这些非典型骨关节感染患儿，是临床中急需解决的问题。血液中的感染指标对诊断骨关节感染具有重要意义。本研究中WBC≤10×109/L，CRP≤8 mg/L，ESR≤20 mm/h，PCT≤0.1 ng/mL的发生率分别为25%、12.5%、10.9%和29.7%。此外，只有6.3%的患者CRP和ESR均为阴性，提示CRP和ESR在诊断儿童骨关节感染方面比其他两项指标更敏感。CRP在发病后48 h左右达到高值，经过有效治疗后7～10 d通常恢复正常。而ESR一般在3～5 d后达到峰值，一般需要6～8周才能恢复正常。PCT是诊断感染的早期敏感指标。有研究表明PCT在骨髓炎的诊断中是一种有用的标志物[9]。此外，它还可以区分骨骼感染、局部感染或炎症，并且比CRP等更有效[10]。PCT在诊断感染性关节炎和急性骨髓炎时的敏感性为85.2%，特异性为87.3%，诊断下限为0.4 ng/mL[11]。但本研究结果，入院时PCT高于0.4 ng/mL的患儿仅占41.1%，可能与地域、种族有关，尚需进一步增加样本量来研究。

影像学检查是诊断骨关节感染的重要辅助检查，MRI(敏感性81%，特异性67%)和骨显像(敏感性81%，特异性84%)是最有价值的早期检查，早期X线检查的诊断率仅为16%[12]。通过MRI不同序列成像可发现早期病变[13]，但对于年龄较小的儿童，MRI前需镇静或全身麻醉。虽然早期X线片的灵敏度很低，但它可以用来排除其他情况，如骨折或恶性肿瘤[14]。超声检查由于其自身的特点，在儿童化脓性关节炎诊断中敏感性较高，而在儿童血源性骨髓炎诊断中作用有限[15]。当超声检查与X线检查联合使用时，儿童血源性骨髓炎诊断的敏感性明显提高，这是一种廉价、方便、无创、无辐射的脓肿和关节积液的检查方法。

在病原学方面，既往许多研究表明，金黄色葡萄球菌是引起骨关节感染的主要细菌[16-18]，我们的研究也得出了同样的结论。但值得注意的是，MRSA的感染率高于其他研究[19-21]，这提示我们目前的骨关节感染的病原谱发生了变化，耐药细菌的比例增加；同时MRSA引起的深部组织感染比MSSA更严重，引起的并发症更多，复发率更高，死亡率也更高[22-24]。因此，早期发现MRSA感染尤为重要，这也给临床治疗骨关节感染敲响了警钟。

总之，近年来儿童急性骨关节感染的临床特点发生了变化，并可能随着治疗理念和细菌耐药性的变化而继续发展。本研究提示目前儿童骨关节感染的流行病学特点：(1)0～3岁儿童骨关节感染发生率最高，男性发生率高于女性；(2)AOM患者以股骨、胫骨多见，ASA多见于髋关节和膝关节；(3)儿童急性骨关节感染的早期临床表现并不典型，部分患者入院时无发热或仅有1～2个典型体征；(4)金黄色葡萄球菌仍是主要病原菌，但MRSA感染率升高。