单侧椎弓根外穿刺PKP术治疗高位胸椎骨质疏松压缩性骨折的疗效

金桥，牛志军

(北京市宣武中医医院骨科，北京 100050)

脊柱为老年骨质疏松椎体压缩性骨折的好发部位。基于影像学的流行病学调查显示，国内50岁以上女性椎体骨折患病率约15%，且50岁以后椎体骨折的发生率随年龄增长而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可达36.6%[1]。骨质疏松性骨折后骨愈合过程减缓，传统外科治疗的并发症发生率高，临床疗效有限。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一种微创的手术方法，已被广泛应用于椎体压缩骨折的治疗，并取得了较好的临床效果。对于高位胸椎骨质疏松性压缩骨折，由于其自下而上胸椎椎体逐渐变小，椎弓根逐渐变小变窄，使得椎体成形手术难度增大，出现并发症的风险较高，国内外相关文献报道不多。因此，本研究通过对采用单侧椎弓根外穿刺椎体后凸成形术治疗老年高位胸椎骨质疏松压缩性骨折患者进行分析，观察其缓解疼痛的有效性和安全性，评估其近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性纳入2012年1月至2018年6月107例采用单侧椎弓根外穿刺椎体后凸成形术治疗高位胸椎骨质疏松性压缩骨折患者，男23例，女84例；年龄54～87岁，平均(74.33±0.76)岁；椎体骨密度总T值(-3.30±0.12)SD，髋部骨密度总T值(-2.9±0.11)SD；共120个椎体行PKP。其中，95例患者行1节段椎体PKP，11例患者行2节段椎体PKP，1例患者行3节段椎体PKP。T8椎体占比最大为44.2%，T2和T4椎体占比最小为0.83%，具体占比分布见图1。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)年龄>50岁，骨密度(bone densitometry，BMD)≤-2.5 SD；(2)高位(T1～T8)骨质疏松性新鲜椎体压缩性骨折的患者；(3)通过规范的保守治疗后胸背部疼痛无法缓解者；(4)神智清楚可配合查体或问答者，可配合完成手术。排除标准：(1)椎体骨折压迫神经或脊髓出现神经受压症状，需要开放减压手术者；(2)心、肺功能衰竭者；(3)存在严重凝血障碍及感染，有手术禁忌证者。所有患者自愿参加本研究，手术方案患者本人及家属知情同意。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 患者术前均常规检查评估心肺肝肾功能，排除手术禁忌证。MRI(或骨扫描)和骨密度检查证实高位胸椎新鲜骨质疏松性压缩骨折，并予钙和维生素D补充剂，双膦酸盐以及均衡饮食抗骨质疏松治疗。

1.3.2 手术方法 患者俯卧位，全程监测心率、血压、脉氧及呼吸。C型臂X线机透视确定病椎，消毒铺单后行局部麻醉(2%利多卡因和罗哌卡因1∶1混合)。术者进行单侧椎弓根外穿刺建立工作通道，置入球囊扩张椎体，X线透视正位及侧位观察其位置。调制骨水泥，装入骨水泥注入器在C型臂透视下向椎体内注射。骨水泥在黏稠度相对较大的拉丝后期时推注，在推注过程中应密切观察骨水泥在椎体内的分布情况，到达椎体后壁或椎体旁静脉丛时，立即停止注射。注射完毕待骨水泥凝固后将穿刺针插入针芯，旋转拔针，全层缝合，手术完毕。

1.4 观察指标 视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛，分数越高，疼痛越剧烈。Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)：0为正常，越接近100%说明患者功能障碍越严重。影像学指标：骨折椎体前缘高度和局部后凸Cobb角。后凸Cobb角为伤椎上下椎体作为端椎上下终板平行线交角。

1.5 并发症 骨水泥渗漏：术后CT观察骨水泥渗漏情况，包括渗漏入椎管内、椎间盘和椎旁，同时观察相应的临床症状。其他并发症：观察术后是否出现椎间盘炎、感染、神经损伤引起的下肢功能障碍、骨水泥植入综合征(包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压增高、凝血功能改变、哮喘发作等，易发生于术中注入骨水泥时)等。

2 结 果

2.1 疗效 患者术后VAS评分和ODI均较术前明显改善。VAS评分从术前(7.26±0.08)分降至术后8周的(1.05±0.09)分，ODI评分从术前(73.14±0.81)%降至术后8周的(5.89±0.94)%，差异有统计学意义(P<0.05，见图2)。影像学指标：Cobb角从术前(18.13±0.72)降至术后的(12.16±0.58)°，椎体前缘高度从术前(1.44±0.32)cm抬高至术后的(2.82±0.74)cm，手术前后椎体改善度比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 椎体节段分布情况 图2 术后VAS和ODI评分均较术前明显下降

2.2 安全性 患者均顺利完成手术，16个椎体(13.3%)发生无症状骨水泥渗漏，10个椎体(8.33%)发生在椎体旁。患者均没有发生椎间盘炎，术后手术切口无感染，无神经麻痹或疼痛等神经损伤症状，未骨水泥植入综合征等并发症。

2.3 典型病例 80岁女性患者，因“胸背部疼痛5 d”入院，行核磁检查提示T6椎体新鲜压缩骨折，行单侧椎弓根外穿刺椎体后凸成形术，术后患者疼痛症状明显缓解，VAS由术前8分降至1分，ODI由72%降至12%(见图3～6)。

3 讨 论

骨质疏松性骨折危害巨大，是最终导致老年患者残疾和死亡的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，约20%患者会死于各种并发症，50%患者致残，生活质量明显下降[2-3]。

图3 术前胸椎正侧位X线片示T6椎体变扁 图4 术前MRI示T6信号异常 图5 术后胸椎正侧位X线片示T6椎体高度恢复

图6 术后CT横断面示骨水泥分布满意

椎体压缩骨折常引起剧烈的胸腰背部疼痛。因老年患者常伴有很多基础疾病，卧床保守治疗和传统的椎弓根钉棒手术均会有很大风险。而PVP是一种治疗椎体压缩骨折的微创方法，非常适合于伴有骨质疏松症的老龄患者。这种方法可迅速缓解腰背部疼痛，改善其生活质量，目前已广泛应用于临床[4]。但这种手术方法只能轻微地抬升被压缩的椎体，纠正Cobb角的效果有限，脊柱畸形往往得不到很好的纠正。

PKP技术在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)上应用球囊技术，其在具有创伤小、临床效果满意等优点的同时[5-6]，可应用球囊有效抬升压缩的椎体[7]，纠正椎体后凸畸形。已在全世界范围内广泛开展，2002年美国开展PKP术16 000台，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，报道的疼痛缓解率均超过90%，出现严重并发症少[8]。PKP可行单侧或双侧穿刺两种方式，这两种方式均可明显缓解患者疼痛和提高椎体前缘高度，并且效果相当[9]。双侧穿刺方式可减小穿刺角度，避免对椎弓根内壁造成破坏，同时能够使骨水泥更好分布，但创伤大、手术时间长，双侧穿刺累及的神经根以及马尾损伤的风险也相对较高。单侧入路为了取得更为理想的骨折椎体复位和骨水泥能够在椎体中央处填充效果，穿刺点一般较为靠外，使得穿刺角度增大，但增加了穿刺引起的软组织损伤风险，该操作简单、创伤小、时间短，也可减轻患者经济负担，减少术者辐射暴露时间[10-11]。

本研究纳入对象均使用单侧穿刺，术后VAS和ODI均较术前显著改善，进一步佐证了单侧穿刺PKP的临床有效性。在缓解疼痛的研究中，其可能有以下两种机制：(1)注入的骨水泥可起到黏合作用，稳定骨折的椎体，从而减少对神经的刺激而缓解疼痛。(2)骨水泥聚合放热和单体毒性也可直接损伤神经末梢，从而减少传导对疼痛的感觉[12-13]。

本研究在纠正椎体后凸畸形方面，骨折椎体的前缘高度和Cobb角较术前明显改善，改善的程度与邝清明等[14]的研究结果相似。椎体骨折引起的后凸畸形会导致疼痛加重及神经损害症状，治疗常需关注患者初始骨折类型、出现后凸畸形时椎体和邻近节段间盘损伤和退变的程度、脊髓损伤的情况以及医疗水平。通常情况下，多根据后凸角度的大小采用某一种后路截骨方式。但后路脊柱截骨手术对于老年骨质疏松患者创伤较大，恢复周期较长。PKP的应用可有效避免后凸畸形的加重，是一种治疗椎体压缩骨折的有益手术方法。胸椎与腰椎的形态稍有不同，胸椎的椎体从下到上逐渐变小，椎弓根也较腰椎狭小，传统的经皮椎弓根穿刺可能增加骨水泥渗漏及神经脊髓穿刺损伤的风险，引起严重并发症。而经椎弓根外入路不受椎弓根大小及形态的限制，使得在安全性上得到了提高。有作者认为经椎弓根外入路单侧PKP是治疗胸椎骨质疏松性骨折安全有效的方法，建议治疗高位胸椎时应选择椎弓根外途径，其较椎弓根途径手术风险明显降低，手术时间也相应减少，有利于患者康复[15]。在我们的研究中，所有患者经单侧椎弓根外途径入路，术后骨水泥渗漏率为13.3%，未发生明显的神经损伤症状，低于Mailli等[16](33.8%)和Layton等[17](25%)使用椎体成形术治疗的腰椎骨质疏松患者骨水泥渗漏的发生率。

综上所述，术前仔细分析患者影像学资料，确定椎体皮质骨和后壁的完整性。术中穿刺切不可进针过深，否则可能造成横突间组织副损伤。除此之外应在横突背侧皮质调整进针点，待进针点确定后再深入穿刺针以减少横突骨折的风险。在注射骨水泥推注的过程中，密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况，一旦其到达椎体后壁附近时，应立即停止注射。通过分析研究结果，我们认为单侧椎弓根外穿刺椎体后凸成形术是治疗老年高位胸椎骨质疏松性压缩骨折的一种安全有效的手术方式。