闭合复位刚性髓内钉治疗大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折

孙亮，白锐，刘万林，赵振群，王勇，孟晨阳

(内蒙古医科大学第二附属医院小儿骨科，内蒙古 呼和浩特 010030)

儿童股骨干骨折为一种常见骨折，每10万人中有19.5人发病[1]。考虑患儿的年龄、骨折类型、体重等因素，治疗方式包括保守治疗(Pavlik支具、“人类位”石膏等)和外科手术治疗(弹性髓内钉、刚性髓内钉、钢板、外固定架等)。由于儿童骺板、生长发育的特殊性，股骨干骨折的治疗极具挑战性。其中大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折尤为特殊，该类患儿的体重、体型及骨骼成熟程度接近成人，所以对于此类股骨干骨折的治疗要求更高。目前，虽然有多种外科手术方法，但最佳治疗方案仍存在争议。2015年美国矫形外科医师协会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)制定的儿童股骨干骨折治疗指南中指出，对于11岁以上、体重大于49 kg的青少年，推荐使用刚性髓内钉治疗[2]。随着微创技术的快速发展，闭合复位治疗技术已应用于该类型骨折。而在实践操作中闭合复位刚性髓内钉手术操作难度大，术中时常复位困难，往往需要切开复位，并且易出现旋转畸形等问题。我院2010年1月至2018年6月采用闭合复位刚性髓内钉技术治疗大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折患者25例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2010年1月至2018年6月使用闭合复位刚性髓内钉治疗25例大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折。其中男19例，女6例；年龄10～18岁，平均为(13.52±2.49)岁；左侧18例，右侧7例；体重42～75 kg，平均为(50.35±7.54)kg。

纳入标准：(1)2周以内闭合性新鲜创伤骨折；(2)40 kg以上患者(儿童及青少年)：首先考虑的是患者体重在40 kg以上，同时测量患侧股骨长度超过最短刚性髓内钉长度；(3)闭合复位刚性髓内钉治疗资料完整病例。

1.2 手术方法 手术室配备牵引床和C型臂透视仪(或G型臂)。患者充分麻醉后置于牵引床上，为防止会阴部神经麻痹，使用棉垫衬垫。患肢常规消毒、铺单。于患侧股骨大转子顶点近侧3 cm向近端作4～5 cm纵切口，切开阔筋膜后，手指伸入触摸并引导开口器于股骨大转子顶点外侧，导针刺入大转子的外侧，助手辅助复位，术者置入导针，根据情况决定是否需要扩髓，并置入主钉。锁定近端和远端螺钉(远端2枚，近端1枚)，并拧入主钉尾帽。冲洗切口，并逐层缝合。

1.3 观察指标 术后定期复查X线片，末次随访时摄X线片，测量颈干角、股骨头最高点平面与股骨大粗隆顶点平面间距离(articulo trochanteric distance，ATD)，明确有无股骨头缺血坏死、股骨近端畸形等发生。末次随访时进行髋关节功能Harris评分[3]及美国膝关节协会(the American knee society，AKS)评分[4]，明确有无功能障碍。

2 结 果

术后随访时间18～36个月，平均(24.57±6.84)个月。末次随访所有患者无股骨头缺血坏死、股骨近端畸形、双下肢不等长、骨的延迟愈合及不愈合、功能障碍、再骨折、螺钉松动、神经血管损伤等并发症发生。其中1例(4%)发生深部感染，其后通过骨水泥珠链治愈。与健侧肢体比较，两侧颈干角、ATD值差异无统计学意义。末次随访时髋关节功能Harris评分及膝关节功能AKS评分，优20例，良4例，可1例，总体优良率96%。

典型病例为12岁男性患儿，体重52 kg，因车祸致右股骨干上段骨折，入院后行闭合复位刚性髓内钉治疗，末次随访恢复良好，无并发症发生(见图1～4)。

图1 术前X线片示右股骨干上段骨折 图2 术后即刻X线片示骨折复位固定良好

图3 术后3个月X线片示骨折端骨性愈合 图4 术后14个月取出内植物后X线片示右股骨上段愈合良好

3 讨 论

股骨干骨折是儿童及青少年常见的骨折类型。对于儿童(尤其是低龄、低体重)采用的治疗方式基本已得到共识，并且获得了满意的治疗效果。但关于大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折治疗的报道很少。Cunha等[5]指出儿童及青少年股骨干骨折治疗目标：获得骨性愈合的前提下，使患肢长度、下肢力线及功能良好，最终获得满意的关节活动。当然目前对于手术内固定的选择仍存在争议。Ramseier等[6]对青少年股骨干骨折的常用治疗方式进行了比较，包括髓内钉(弹性髓内钉和刚性髓内钉)、外固定架及钢板固定，均得到了满意的治疗效果。合理治疗方案的选择与患者年龄、体重、骨折部位等多因素相关[7]。本研究回顾性分析以大转子外侧为入钉点，闭合复位刚性髓内钉治疗大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折的临床疗效，分享了术中闭合复位的一些操作技巧，将传统闭合复位简单化，减少了复位及透视次数，固定稳定可靠，并取得了满意的治疗效果。

3.1 治疗方案的选择与比较

3.1.1 钢板固定术 主要包括传统的加压钢板及桥接钢板。钢板可以获得更加坚强、稳定的内固定，可实现加压作用，获得精确的复位，允许早期活动，特别是对于一些复杂的不稳定股骨干骨折。肌肉下钢板的应用使得软组织剥离少，愈合率高，并能保持长度和力线的正常，实现早期功能锻炼等优势。但一些并发症的出现也是我们不得不考虑的因素，比如内固定物失效，钢板的偏心固定导致内植物取出后易发生再骨折，皮肤瘢痕、骨折的延迟愈合或不愈合等等，特别在切开复位钢板固定术治疗的患者中尤为明显。黄立明等[8]研究中指出带锁髓内钉治疗股骨干骨折的延迟愈合或不愈合率及内固定物失效率均低于钢板固定治疗的患者。

3.1.2 外固定架固定术 外固定架对于开放性骨折的患者有着独特的优势，当然应用于闭合性的股骨干骨折也有相关文献报道。它的优势在于出血少、骨折周围无二次破坏、早期功能锻炼、整体治疗费用低(二次取出大部分门诊进行)等。然而外固定架术后针道护理要求更高，易出现针道感染、激惹等问题。同时还伴随着较高的再骨折率，针道瘢痕也是不容忽视的问题[9]。

3.1.3 髓内钉固定术 目前应用于儿童及青少年的髓内钉包括弹性髓内钉及刚性髓内钉。弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折很好的诠释了弹性固定，实现应力分散，同时符合当前儿童微创治疗的主流，逐渐成为儿童股骨干骨折治疗的优选之一。但对于大龄、高体重儿童及青少年患者，相关报道较少，治疗也存在一些争议。一项使用弹性髓内钉治疗的234处股骨干骨折患儿的研究中发现，超过49 kg的儿童出现不良预后的概率是其他患儿的5倍；年龄大于11岁发生不良预后的概率是小于11岁患者的3.9倍[10]。可能是由于大龄、高体重儿童及青少年患者的体重和身高接近于成年人，弹性髓内钉提供不了足够有效的固定，从而导致治疗效果不理想。而刚性髓内钉则补充了弹性髓内钉的不足，能够提供足够坚强的中心固定，整体应力更加平衡，减少了内固定失效的风险。Canavese等[11]研究指出，13岁以下、体重小于55 kg的患儿，应用弹性髓内钉治疗更安全，超过上述年龄及体重的患者，刚性髓内钉可能治疗效果更满意。我们的研究结果中，刚性髓内钉获得了满意的治疗效果。特别是对于长斜形不稳定骨折，刚性髓内钉的优势明显强于弹性髓内钉。Hoon等[12]对大龄儿童及青少年股骨干骨折治疗的研究中指出，刚性髓内钉内固定术是一种安全有效的治疗方法，尤其是弹性髓内钉固定不稳定或者无法使用时。同时弹性髓内钉往往术后需要辅助石膏固定，以增加骨折固定的可靠稳定性，石膏护理问题不容忽视。而刚性髓内钉则无需石膏固定，避免了石膏卡压等问题，术后可以早期功能锻炼，减少卧床并发症，更加利于患者的康复。

3.2 手术技术要点 (1)选择大转子尖外侧作为髓内钉的入点，同时操作过程中尽量减少对大转子尖的剥离。(2)如果骨折线两端存在较小的旋转移位或骨皮质接触不佳，则可使用金手指技术，即将金手指置于髓腔，到达近折端最远处，通过与远折端对位实现更好复位。(3)如果主钉不在髓腔中心，则可使用阻挡针技术，即垂直于骨干的方向，冠状位和/或矢状位上透视，于合适的位置上经皮钻入克氏针置于主钉偏斜的一侧。同时，也可以借助阻挡针技术辅助复位。(4)如果复位效果不理想，传统方式往往需要切开复位。然而现在我们则可以通过在远折端临时固定克氏针，把持远折端克氏针实施操纵杆复位，使得闭合复位操作更加简单稳定，将一类具有挑战性的治疗难题变得简单有效。(5)如果骨折部位存在分离移位，松牵引至自然状态仍未解决该问题，我们往往会使用一种称为“提拉和加压”的技术。即先锁住1枚远端螺钉，在透视下由远及近端提拉髓内钉，直到分开移位消失。尽管闭合复位不需要达到解剖复位，但是好的复位可能降低术后并发症发生率。

3.3 术后并发症处理 我们治疗的所有患者中无股骨头缺血坏死、股骨近端畸形、双下肢不等长、再骨折、螺钉松动、神经血管损伤等并发症发生。其中1例(4%)发生深部感染，其后通过骨水泥珠链已治愈，最终取得了满意的治疗效果。分析原因可能与术中操作、术后护理以及患者自身免疫抵抗力相关，这需要我们后续进一步研究。所有患者术后进行有效、有序的功能锻炼，整体恢复满意。本研究病例中选择大转子尖外侧作为髓内钉的入点，同时操作过程中尽量减少对大转子尖的剥离，以降低股骨头缺血性坏死以及对股骨近端骨骺的影响。MacNeil等[13]对于刚性髓内钉治疗儿童股骨干骨折入钉点选择的对比性研究中发现，梨状窝入钉点股骨头缺血坏死发生率2%，大转子尖入钉点股骨头缺血坏死发生率为1.4%，而大转子尖外侧入钉点无股骨头缺血坏死发生病例。Knapik等[14]在骨骼未成熟患者大转子的生长模式研究中指出，到8岁时，大转子大部分的生长主要通过大转子近端附着骨的生长而不是通过骺板，8岁以后外侧骺板的闭合不会影响近端股骨的生长。这可能也是我们病例中未发生股骨近端畸形及股骨头缺血坏死的主要依据，当然也可能是随访时间相对较短尚未发生，需我们进一步延长随访。

需要说明的一点是，尽管2015年AAOS制定的儿童股骨干骨折治疗指南中指出，对于11岁以上、体重大于49 kg的青少年，推荐使用刚性髓内钉治疗[2]。而我们病例中最小年龄为10岁(体重为55 kg)，最低体重为42 kg(年龄13岁)，综合年龄和体重因素，仍然选择了刚性髓内钉治疗，并取得了令人满意的治疗结果，也是本研究创新点之一，可能为今后儿童股骨干骨折治疗提供一点依据。本项研究主要局限性是病例数相对较少、随访时间相对较短、缺乏对照组以及为回顾性分析研究。

目前针对大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折，可能有多种治疗方式均可以达到满意的治疗效果，我们采用刚性髓内钉治疗这样一种具有挑战性难度的骨折，使其闭合复位简单化，减少术中复位及透视次数，同时降低术后并发症，为手术技术及临床诊疗提供一种思路。鉴于刚性髓内钉治疗取得的积极结果，我们认为，闭合复位刚性髓内钉是大龄、高体重儿童及青少年股骨干骨折的可行治疗选择。