过伸型胫骨平台骨折的临床治疗分析

陈晓斌，林宜磒，王晓伟，征华勇，刘智，张建政

(解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700)

过伸型胫骨平台骨折是一种相对少见的骨折类型，以外伤暴力后胫骨平台前方骨质受损合并对角线损伤从而导致后方骨质及软组织结构受损为主要特点，治疗过程中并发症发生率较高、关节功能相对较差，在诊断和治疗上存在一定的挑战[1]。近年来，这一类型的骨折越来越受到大家的关注，已有文献对其治疗过程进行了总结，但关注的角度各有不同[2]。我科对于2012年1月至2018年12月收治的过伸型胫骨平台骨折的病例进行了回顾分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 (1)患者影像学资料分析诊断为过伸型胫骨平台骨折；(2)行骨折手术治疗；(3)受伤前活动能力正常，膝关节活动能力正常。排除标准：(1)多发创伤伴头、胸、腹等重要脏器损伤，胫骨平台开放性骨折；(2)同侧肢体多发骨折，对于膝关节康复治疗产生影响；(3)治疗过程中无法配合治疗和康复的患者；(4)无法完成随访，或随访时间小于12个月；(5)受伤前患侧膝关节有明显骨关节炎或外伤手术史者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 一般资料 本组共16例患者，男13例，女3例；年龄29～57岁，平均(40.1±6.8)岁。受伤机制：跌落伤10例(跌落时膝伸直位或重物砸在患膝)，车祸伤6例(膝前方撞击或不能说明当时情况)。合并血管损伤2例(均为腘动脉钝性损伤、无断裂)，无合并神经损伤；合并后交叉韧带损伤1例(后交叉韧带止点部分撕裂)，膝关节后外侧结构损伤1例，半月板损伤6例(术中发现半月板前方损伤)。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 入院后完善检查的同时，重点观察肢体的肿胀程度、小腿皮温、足部感觉活动及血运情况，评估血管损伤的可能性。排除血管损伤后，下肢屈曲30°跟骨牵引，预防血栓、消肿止痛等处理，并继续密切观察防止腘动脉内膜损伤后迟发血栓形成。行患侧膝关节正侧位X线片、CT扫描加三维重建，了解骨折详细情况；膝关节MRI检查，评估膝关节软组织损伤情况。软组织条件明显改善、肿胀消退后安排手术治疗。受伤至手术时间6～12 d，平均(8.1±0.8)d。

1.3.2 手术方法 仰卧位，麻醉成功后检查膝关节稳定性，进一步评估膝关节韧带损伤情况。单纯前内侧入路或联合前外侧入路，双切口时注意切口间皮桥宽度，骨折较重一侧为主要切口，另一侧为辅助切口以减少皮桥的长度。术前CT显示前方关节面塌陷严重时切开关节囊，探查半月板并向上牵开后显露塌陷关节面。利用前方骨折线将塌陷关节面顶起至直视或透视下满意复位，克氏针临时固定。采用撬拨方法将平台整体复位恢复后倾角，复位过程中以平台后方皮质为铰链止点，利用内外侧骨折线将骨刀插入后逐渐向上撬拨，同时助手适当屈曲膝关节并纵向维持牵引，可少量过度复位。交叉穿入多枚2.5 mm克氏针临时固定，C型臂透视评估复位情况，根据复位后前方骨缺损的情况，取适当大小双皮质髂骨，修整后行结构性支撑植骨，混合少量同种异体骨块作为补充。

胫骨平台前内侧或前外侧锁定钢板作为主力钢板固定，使用关节面下排筏固定技术，植入锁定螺钉，透视下检查关节面平整程度、后倾角及钢板螺钉位置。内固定后再次检查膝关节稳定性，后外侧损伤行探查修复，交叉韧带损伤可Ⅱ期关节镜下修复。

1.4 术后处理 术后1周行直腿抬高训练及肌肉等长收缩锻炼，2周后逐步行膝关节屈伸活动锻炼和肌力练习，如合并胫骨结节骨折，适度推迟屈曲锻炼至2～4周。根据随访骨折愈合情况，确定下肢负重活动时间，术后10～12周无负重下站立。

1.5 疗效评价 门诊随访复查膝关节X线片，评价下肢力线、膝关节关节面及后倾角恢复情况，并同前次检查结果比较。胫骨平台后倾角为侧位X线片上胫骨平台前后缘的连线与胫骨中上段轴线的垂线之间的夹角；胫骨平台内翻角为正位X线片上胫骨平台关节面切线与胫骨机械轴之间的夹角。检查膝关节稳定性、屈伸活动度，末次随访时使用美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节功能评分[3]。

2 结 果

16例患者中5例采用前内侧单入路，11例采用前外侧加前内侧双切口入路。手术时间62～145 min，平均(89.3±42.5)min；手术出血量平均(106±43)mL。16例患者均行髂骨植骨。1例行后外侧结构探查修复，3例直视下行半月板损伤缝合术，1例后交叉韧带损伤Ⅱ期行韧带重建术。

所有患者切口均Ⅰ期愈合，随访时间8～22个月，平均(10.3±4.5)个月；骨折均愈合，愈合时间10～17周，平均(12.9±6.9)周。至末次随访，未发现关节面再次塌陷、胫骨内翻角及后倾角明显丢失，胫骨内翻角平均(86.4±2.6)°，后倾角平均(8.6±0.9)°。所有患者未见明显膝关节不稳和中度以上疼痛，Lachman试验、内外翻试验、拨号试验阴性。膝关节活动度屈曲125°～140°，平均(135.2±6.9)°，伸直均可达到0°。HSS评分88～97分，平均(90.2±3.1)分。

典型病例为一43岁男性患者，高处坠落伤致左膝疼痛、肿胀、畸形住院。入院诊断：左侧过伸型胫骨平台骨折，左侧腘动脉损伤，入院行骨折切开复位、植骨、钢板螺钉内固定术，血管损伤行观察治疗，术后6个月骨折完全愈合，膝关节功能满意(见图1～6)。

图1 术前左膝关节正侧位X线片及CT示胫骨平台骨折 图2 术前血管造影提示左侧腘动脉损伤

图3 术中内外侧联合入路 图4 术中透视示骨折部位较大骨缺损

图5 术中锁定钢板固定，主力钢板放置在前内侧 图6 术后6个月骨折愈合，关节功能满意

3 讨 论

3.1 过伸型胫骨平台骨折及其特点 目前，对于过伸型胫骨平台骨折尚无明确定义，多从受伤机制结合影像学特点来进行概括：(1)膝关节在外伤暴力作用下导致过伸、同时合并内翻或者外翻引起相应的骨折和软组织损伤；(2)影像学上，骨折常累及胫骨平台的双髁，前侧皮质压缩、后侧皮质张力性损伤，胫骨平台正常的后倾角丢失或反倾、膝关节呈反屈畸形，在冠状面可合并膝关节内外翻畸形[2-4]。过伸型胫骨平台骨折累及内侧和外侧平台，按照Schatzker分型应为V型，按照CT分型则为累及三柱的骨折类型，但这两种分型均不能充分描述和体现过伸型胫骨平台骨折自身的特点。另外，当过伸暴力合并内翻应力作用于内旋的膝关节时常导致过伸内翻型损伤，关节前内侧面压缩严重、呈内翻畸形，后外侧因牵张可导致后外侧结构的损伤，严重者出现后交叉韧带损伤，导致膝关节的不稳定[5]。

3.2 充分重视可能存在的腘动脉损伤 主要动脉的损伤在肢体骨折中往往会引起灾难性的后果，其危害性远超骨折本身，在骨折治疗前应得到首要的关注。文献报道的过伸型胫骨平台骨折腘动脉损伤发生率为12%～23%，在关节周围骨折导致的血管损伤中占比较高[6-8]。这主要是因为腘动脉在膝关节后方与骨质位置相对紧密且固定，根据对角线损伤原理，当外伤暴力致膝关节过伸时后侧结构受到极度牵张从而出现损伤[9]。因此，大部分血管损伤为牵拉所致的钝性损伤而非断裂，这一特点明显增加了治疗风险。因为血管损伤早期患者肢体缺血症状可能并不明显，但迟发的血栓形成会使得肢体逐步出现缺血的情况，如果缺乏及时密切的观察可能会引起漏诊从而造成严重后果。本组有2例患者经术前血管造影证实存在血管损伤，但经过密切观察和对症处理后未行急诊手术，肢体未出现明显缺血情况。我们的经验是，初次接诊时应首先重点关注肢体的肿胀，足部感觉、活动及血运等情况，评估血管损伤的可能性；如小腿肿胀明显、中段以下皮温较对侧明显降低、足部感觉活动明显减弱，为减少肢体缺血时间可不必等待血管超声及造影结果，安排急诊动脉探查；而部分患者虽然足背动脉、胫后动脉搏动微弱或不能触及，但肢体中度以下肿胀、小腿皮温较对侧无明显降低、足部感觉活动无明显减弱的，可给予下肢保温、扩容解痉等药物后密切观察，同时安排血管超声检查或造影检查，综合评判血管损伤情况。这主要是因为膝关节周围动脉侧枝循环丰富，腘动脉损伤后的部分堵塞不一定会引起肢体明显的缺血，而不必要的血管探查手术会明显增加治疗的难度和复杂性。

3.3 过伸型胫骨平台骨折的手术治疗 过伸型胫骨平台骨折主要累及平台前方皮质和关节面，造成向前不稳和膝关节反曲。手术治疗的目的是恢复胫骨平台后倾角和关节面的平整，恢复骨性结构和膝关节韧带结构的张力来维持膝关节的稳定。手术多采用前内侧和前外侧双切口，显露相对简单，直视下的骨折复位也比较容易实现。前方关节面的塌陷可经前方骨折线间接抬起复位，后倾角的变化主要通过前方撬拨进行整体复位，辅助的轴向牵引可帮助少量的侧方移位得到复位[10]。骨折复位后对于前方间隙结构性植骨支撑，对于维持复位和骨折愈合都有重要意义[11]。本组病例中，植骨时选择带两面或三面皮质的髂骨，修剪成楔形以适应骨缺损部位前宽后窄的形状，从而使植入骨块提供最好的抗压能力；在置入螺钉时部分螺钉穿过植骨块，使得植骨块起到“内皮质”的作用以增加固定强度。另外，根据骨折情况前方支撑的主力钢板放置在前内侧或前外侧。

3.4 过伸型胫骨平台骨折的预后 根据文献报道，过伸型胫骨平台骨折易导致膝关节半脱位、脱位和不稳定，韧带、神经及血管等软组织发生对角线损伤严重且发生率高，常伴有腓骨小头骨折和腓总神经损伤，相对其他类型的膝关节骨折预后较差[1，12]。Wu等[8]将过伸型胫骨平台骨折的患者与Schatzker Ⅵ型骨折患者进行了比较，结果发现过伸型损伤患者关节活动度和膝关节功能评分相对较低，而腘血管损伤率(22.2%)、韧带损伤发生率和并发症发生率则相对较高。Conesa等[13]的研究中，相对其他类型的膝关节周围骨折，过伸型胫骨平台骨折关节功能评分较低、膝关节疼痛比例较高、出现创伤性骨关节炎更早，且软组织(韧带、半月板)损伤的发生率较高。在本组病例中，合并血管损伤和韧带损伤各2例，未见合并腓骨头骨折、腓总神经损伤发生，患者膝关节屈曲活动度平均(135.2±6.9)°、HSS评分平均(90.2±3.1)分。这可能与本组患者损伤程度相对较轻以及随访时间较短、病例数较少有关。另外，随着对于这一损伤类型认识程度的不断加深，治疗水平也逐步得到了提高。

本组病例结果显示，过伸性胫骨平台骨折的治疗有其特殊性，充分认识其损伤机制并进行规范治疗可以取得良好的治疗结果。需注意的是，在关注这类骨折本身的同时，要密切观察血管及软组织损伤情况以防严重并发症的发生；治疗过程中要注重平台关节面和后倾角的恢复、骨折部位植骨和坚强固定以及关节早期功能锻炼。本组病例样本量相对较小，随访时间不长，临床结果可能存在一定的偏倚，期望积累更多的病例为过伸性胫骨平台骨折的治疗提供更有意义的经验。