加速康复外科技术在小儿腹腔镜食道裂孔疝修补Nissen术围手术期护理中的应用

姚海霞 周海霞 王洁

加速康复外科（enhanced recover after surgery，ERAS）是由丹麦外科医师Kehlet在世纪末率先提出并应用于临床［1］。ERAS是在对患者病理生理深刻理解的基础上，在围手术期多学科交叉多种技术融合，其核心是减轻患者的痛苦和应激反应。它包括微创外科、麻醉学、护理学、营养学及疼痛学等，是多学科诊疗过程中产生的一种新的高效的外科模式［2］。它是围手术期（术前、术中、术后）处理的一种全新理念，也是目前比较推崇的一种最先进的围手术期处理方法。成人外科开始推行近20年，而小儿外科领域也对ERAS的实施做了大量的工作。小儿ERAS技术在临床工作中应用还不成熟，有很多问题还在探索中。护理措施的优化在围手术期就显得更为重要和迫切［3］。本研究旨在探讨ERAS技术对术后胃肠功能恢复和患儿疼痛的影响，报道如下。

对象与方法

一、一般对象

选择2012年1月至2019年11月，新疆维吾尔自治区人民医院施行食管裂孔疝腹腔镜下Nissen手术护理的患儿42例。其中男性患儿28例，女性患儿14例；年龄3～9岁，体重指数（body mass index，BMI）：平均16.2±1.4 kg/m2。均经上消化道造影明确诊断，所有病例采用腹腔镜下食管裂孔疝Nissen术。按照护理方法不同，随机分为ERAS护理组（14例）和传统护理组（28例），两组患儿性别构成，平均年龄及体重指数差异均无统计学意义。本研究经本院医学伦理委员会批准并备案，并与患儿家属签署知情同意书。

二、方法

术前对两组患儿及家属心理疏导，充分术前准备（两组围手术期具体处理措施见表1）后两组患儿均选择气管插管，静脉麻醉，腹腔镜下食管裂孔疝Nissen术，解剖食管裂孔还纳疝内容物，将疝囊切除用不可吸收线缝合左右膈肌角3～4针，再将胃底包绕食管360°完成Nissen术。传统采用传统护理方案，ERAS组应用ERAS理念。

三、观察指标

观察术后肠鸣音恢复时间、肛管排气时间、胃管拔出时间、术后进食时间、术后住院时间、术后切口并发症发生及术后疼痛发生情况。术后疼痛评分根据FALCC评分进行评分，（0：无疼痛，1-3轻度疼痛，4-6中度疼痛，7-10重度疼痛）

四、统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 25.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，用率表示；计量资料的比用t检验，用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿术后恢复情况除了术后住院时间外其余如：肠鸣音恢复时间、肛门排气时间，胃管拔出时间以及术后进食时间均表现为ERAS组明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后对两组患儿进行疼痛评分，可见ERAS组疼痛评分明显低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

ERAS护理是在传统护理的基础上应用ERAS理念采取多学科技术融合，对患儿优化围手术期综合处理；探索小儿围手术期快速康复新的护理模式及应用价值。有效改善加强患儿疾病的处理手段尽可能的减少围手术期风险及术后并发症的发生。提升就医体验增强患儿及家属就医获得感。

一、术前患儿及家属心理疏导的重要性

针对患儿食管裂孔疝疾病的特点；给患儿及其家属做好心理疏导工作；让他们清楚此疾病存在的危害及所采取的治疗措施及要达到的治疗效果；传统的术前准备方法以及ERAS技术应用中的注意事项。让他们能愉快的接受ERAS技术在食管裂孔疝中的应用。争取发挥ERAS技术的优势以促进术后康复［4］。在宣教过程中护理工作者要始终以患儿为中心；使患儿及其家属正确认识手术、麻醉特点，减轻恐惧焦虑心理。以积极愉快的心情应对手术治疗

二、术前准备

传统术前准备要求术前12 h禁食，术前6 h禁饮，近来多项研究结果表明，术前长时间禁饮食对患者产生很多不利影响，如口渴、饥饿、烦躁、脱水、低血糖等［5-6］。ERAS技术指导术前2 h口服碳水化合物清饮料，以减轻患儿上述不适症状。患儿在麻醉生效后放置胃管以减少患儿的恐惧和不适感。

三、术中护理

患儿在术中体温十分重要，年龄越小的孩子我们调节室温25℃，必要时还可以使用保温毯或加热器、温水袋进行保温至37℃，减少患儿低体温导致的不良反应。术中补液要严格控制，按照公式（补液量=第一个10 kg×4 ml/kg/h＋第二个10 kg 2 ml/kg/h＋第三个10 kg以上1 ml/kg/h）。若发生意外失血情况则视血压变化采取相应的输液方式，调整输液速度。补液量过多过快易导致组织水肿，心肺负荷增大，胃肠功能恢复延缓。因此严格控制术中输液速度和输液量是必须的。本研究组中，ERAS组严格控制术中输液量和输液速度；术后胃肠功能恢复时间明显低于传统组（P＜0.05）。

四、术后护理

1、尽早进饮食是ERAS技术的重要内容，健康个体禁食6～8 h可足以发生显著的胰岛素抵抗［7］。人体在创伤应激状态下，胃肠道功能会直接受到打击，粘膜屏障功能受到刺激将造成损伤，肠道细菌有可能移位导致多种并发症的发生。最严重的是应激性粘膜出血和溃疡形成。早期肠内营养有助于胃肠道血液循环，修复和保持肠道微生态和粘膜屏障，促进术后胃肠功能恢复，还可降低患者病死率及感染的发生率［8］。表2结果显示小儿腹腔镜食管裂孔疝Nissen术后ERAS护理组的肠功能恢复时间，肛门首次排气时间、拔管时间、进食时间较传统护理组显著提前（P均=0.000）。传统护理组患儿在术后2天以后视肠鸣音的恢复情况拔除胃管方可进食全流饮食。ERAS技术在术后麻醉完全清醒后即可进食碳水化合物清饮料刺激胃肠功能尽快恢复，进食清饮料无不适即可进食流质饮食，从而减少患儿术后输液量，增加患儿及家属的舒适认同感。

表2 比较两组患儿术后恢复相关指标

表3 术后切口疼痛评价

2、患儿基本上都有好动天性，限制活动时间长会造成患儿的不适，家属护理心理压力增大，尽早进食减少输液，鼓励患儿早期活动会促进胃肠动力早期恢复，尽早拔除胃管，进食时间提前患儿的舒适感就会增加，哭闹的概率就会降低，导致各类意外事件（如拔针出血、坠床、哭闹导致伤口并发症）的发生率也会减少。本研究ERAS组患儿术后第一天输液结束后即鼓励下床活动，术后16 h左右即拔除胃管，进饮碳水化合物清饮料，术后的2 d停止输液，传统组则在术后第3天才完成拔胃管进食下床活动。

3、小儿神经系统发育不完善，术后疼痛和应激反应更敏感，术后疼痛感较强烈，较成人更敏感。小儿的疼痛调节系统不如成人完善，其术后的应激反应也较术前强烈，因此小儿的术后疼痛比成人更敏感［9］。采取合适的镇痛方法，降低患儿术后的疼痛反应，促进患儿胃肠功能恢复，督促患儿尽早适当活动，使患儿术后康复加速。良好的镇痛可以降低患儿术后应激反应，保证患儿早期活动和进食，从而加速术后康复［10］。术后镇痛方法对于患儿，我们常采用罗哌卡因在术后伤口周围封闭，止痛效果明显。传统护理组患儿术后疼痛发生后用消炎栓塞肛或者肌肉注射非阿片类镇痛药如曲马多、吗啡类药物我们基本上不用于患儿术后镇痛。本研究采用Wong-Banker面部表情对患儿疼痛进行评估，ERAS组术后切口疼痛较传统组明显降低χ2=15.468，P=0.004。且患儿的舒适感明显提高，哭闹的发生明显低。ERAS技术在腹腔镜下食管裂孔疝Nissen术患儿中应用是安全有效的。它提升了患儿术后的舒适感减轻了痛苦，术后胃肠功能恢复加快，达到快速康复的目的。随着小儿微创外科技术的发展和小儿专科麻醉技术的成熟，护理人员专业素养的差异会直接影响患儿术后恢复。ERAS技术离不开微创和麻醉技术的发展。ERAS技术在小儿外科领域文献报道较少，至今还没有出版专家共识和指南，没有标准规范。ERAS的发展离不开微创手术的发展和麻醉技术的进步。同时围手术期护理的好坏直接关系到患儿快速康复。ERAS技术在小儿人群中的应用缺乏相应的研究和文献支持，目前亦无统一标准需进行规范［11］。