新型冠状病毒疫情下食管裂孔疝患者的临床管理策略

马宁 汤福鑫 于洪燕 周太成 陈双

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），中文简称“新冠肺炎”，是2019年12月以来开始流行于湖北省武汉地区的由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引起的急性呼吸道传染病［1-3］。新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，与SARS病毒具有亲缘性。基于最新的流行病学调查和研究结果，潜伏期为1～14 d，多为3～7 d；传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和粪-口等传播途径尚待明确；人群普遍易感。临床症状主要为初始发热，乏力，干咳以及呼吸困难等，严重可出现急性呼吸窘迫症状及全身多器官功能衰竭［4-5］。COVID-19已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理。截止2020年2月13日18时，我国境内（包括港澳台）共确诊COVID-19患者59 901例，其中死亡患者1368例（2.3%）。

食管裂孔疝是指腹腔内脏器或组织（主要是胃、网膜、结肠等）通过膈肌上食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病，可导致胃食管反流，产生胸骨后烧灼或烧心等症状，部分患者可伴有咳嗽及哮喘等呼吸道症状。食管裂孔疝在经济发达地区或高脂肪、蛋白地区高发，60岁以上的西方人群中，食管裂孔疝的发生率达60%。食管裂孔疝分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型最为常见。虽然食管裂孔疝为良性疾病，但是对于部分症状严重患者，尤其是Ⅳ型患者通常伴有梗阻症状，是需要及时的临床干预处理的［6-8］。

由于具有COVID-19人群传播性强、疾病潜伏期长的特点，给相关临床医疗工作带来了新的挑战。目前抗击COVID-19是临床工作的第一要务，在此背景下，如何做好食管裂孔疝患者的临床诊疗工作，我们根据本中心的经验总结出一套相关临床管理策略，供临床医师和患者们参考。

一、食管裂孔疝患者的分类管理策略

如前所述，食管裂孔疝的症状表现比较复杂，可表现为胃食管反流的相关症状，如反酸、嗳气、烧心及胸痛等；亦可表现为呼吸道相关症状，如咳嗽及哮喘等；还可表现为消化道出血或梗阻的症状，如呕血、黑便、恶心呕吐及吞咽困难等。疫情期间患者可先于邻近医院进行就诊检查或可通过网络途径进行咨询问诊，初步明确病情后可预约门诊进行评估：（1）伴有症状的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型疝原则上需进行手术，建议抗击疫情结束后再择期手术，目前应给予药物保守治疗以及纠正不良生活习惯；（2）Ⅳ型疝伴有消化道出血或梗阻的症状，可先予以内镜下止血，留置胃管或肠梗阻导管，同时予以禁食、减少消化液分泌、肠内或肠外营养支持处理；（3）对于伴有急性胃肠扭转合并消化道完全梗阻、嵌顿疝合并内容物坏死、消化道大出血保守治疗无效等情况下可考虑行急诊手术，但围手术期一定要按照标准的规范做好防护措施，手术原则上以缓解症状，抢救生命为主，尽量缩短手术时间，减少医务人员暴露，降低术后并发症发生，复杂手术可分期实施。

二、加强疫情期间患者的个人防护及日常生活管理

符合保守治疗指征的患者在院外服药期间应同时注意加强个人防护，部分患者可伴有贫血，低蛋白血症以及呼吸系统的基础疾病，抵抗力较弱，建议做到几下措施：（1）应尽量减少外出活动，尤其是人员密集场所；（2）应注意加强个人卫生，外出佩戴口罩，随时保持手卫生；（3）主动做好个人体温监测，如出现发热或可疑呼吸道症状应及时去定点医院发热门诊就诊；（4）保守治疗期间应注意加强营养，适度运动；（5）治疗期间如出现病情加重，应在做好个人防护的前提下返院就诊。

除此之外，患者保守治疗期间还应加强日常生活管理，具体措施包括：（1）少食多餐，避免进食高脂肪、酒精、浓茶、咖啡、巧克力、辣椒等刺激性食物；（2）餐后避免立即卧床休息，睡觉时可将床头抬高20 cm；（3）戒烟、控制体重以及避免服用引起胃排空延迟药物如硝酸甘油等。

三、优化制定入院、诊疗及护理规范流程

对于具有入院指征的患者，在抗击COVID-19疫情期间，可结合本单位实际情况制定标准的入院流程。根据本单位的现状，我们总结相关经验制定出以下标准住院流程以供参考（图1）。

需限期手术的食管裂孔疝患者，可预约患者至门诊就诊，对于体温正常并且血常规、胸部CT、核酸检测结果均不支持COVID-19的患者可开具入院通知书按照原流程收治入院；对于体温超过37.3℃、有干咳等呼吸道症状或有接触史的患者需引导至发热门诊进一步排除COVID-19，对于确诊或疑似病例需转至定点医院进行治疗［9］。

患者入院后需进行家属陪护的必须依据相关流程，加强对陪护家属的相关管理，严格落实陪护人员的登记信息，具体如下（图2）。

四、严格执行诊疗过程中的防护措施

COVID-19的潜伏期一般为3～7 d，部分患者可达14 d，甚至更长时间。入院的门诊筛查并不能完全排除COVID-19可能，并且主要传播途径为呼吸道飞沫和接触传播，同时也不能完全排除气溶胶和粪-口等传播途径，因此在进行围手术期准备期间，尤其在进行有创性操作如静脉穿刺，电子胃肠镜，高分辨食道测压以及24 h动态pH值监测时应严格做好防护措施，除穿戴医用外科口罩和手套外，还应佩戴医用帽子、眼罩以及穿好隔离衣。同时注意患者使用过的检查器械应按相应规程进行处理，避免交叉感染。

图 11 中山六院胃肠疝和腹壁外科患者住院流程

食管裂孔疝的手术方法主要分为：经胸或经腹；腹腔镜或开放手术。无论从降低围手术期并发症发生率和缩短住院时间来讲，还是当前抗击COVID-19的背景下，腹腔镜手术修补是大多数食管裂孔疝的首选方法。无论采用哪种术式，原则上都需要气管插管全身麻醉，这也相应增加了医护人员的暴露风险。因此，术中应严格按照相关流程做好防护措施，建议穿戴一次性防液体渗漏手术衣、医用防护口罩、手术帽、护目镜或面罩、双层无菌手套［10-12］。

图2 中山六院胃肠疝和腹壁外科陪护人员信息登记

对于需要急诊手术的患者，同时为COVID-19的疑似或确诊病例，首先应按有关规定及时向医院和当地疾控部门报备；其次手术实施应安排专门的负压手术间，术前及术后患者的有关治疗都应在单独的隔离病区进行，术中医护人员应实施三级预防；最后建议在穿戴隔离衣、防护鞋套、一次性防液体渗漏手术衣、手术帽、全面具或带电动送风过滤式呼吸器、双层无菌手套。手术完毕后应对手术间进行彻底消毒［13-15］。

五、注重患者术后康复及随访管理

手术后密切监测患者生命体征变化，尤其体温变化情况。及时复查血常规，监测白细胞，淋巴细胞，C反应蛋白的变化，如患者出现咳嗽咳痰等呼吸道症状时，需行胸部CT检查，同时按照COVID-19的疑似病例进行相应的隔离措施。

食管裂孔疝患者如无特殊情况，术后第1天可拔除尿管和腹腔引流管，术后第3天行消化道造影检查，如无异常后可拔除胃管嘱患者流质饮食，少食多餐，从流质饮食逐步过渡至正常饮食，在COVID-19疫情背景下，如患者术后恢复顺利，可指导患者办理出院，出院时应做好出院告知，嘱咐患者及家属出院后继续做好个人的防护措施。

在当前抗击COVID-19的严峻形势下，术后患者的随访工作应通过电话或者网络的形式开展，尽量避免门诊随访。在随访期间，也应注意问询患者是否有COVID-19的流行病学接触史，如出现COVID-19的疑似症状，应及时指导其至定点医院就诊。

综上，当前我国正处于与COVID-19斗争的关键时期，而广大医务人员就处于这场斗争的第一线，作为疝外科专业的医师，应将食管裂孔疝这一疾病的诊疗与防疫工作相结合，在医疗资源有限的状况下，通过不断的总结经验，相信我们在抗击疫情的过程中能够将本专业的具体工作做的更加完善，使患者得到更加合理有效的诊治，同时也希望能够早日取得抗击疫情的最终胜利。