高度近视眼视网膜脱离术后再脱离的原因及再手术的疗效分析

秦 程 孙建国 高 翔 伍 莹 谭宣云

高度近视是视网膜脱离最常见的危险因素。近视眼约占孔源性视网膜脱离的79.2%，其中半数为高度近视［1］。随着玻璃体视网膜手术技术的不断发展完善，视网膜脱离手术的成功率有了显著的提高。但高度近视眼解剖结构特殊，视网膜脱离术后视网膜未能复位或复位后再脱离较常见。本文回顾了我院25例(25眼)高度近视眼视网膜脱离术后复发病例的临床资料，对术后复发可能的原因及再手术的治疗效果进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年6月我院眼科共收治高度近视眼视网膜脱离患者186例(192眼)，其中术后复发 25例(25眼)，占 13.0%(25/192)。25例(25眼)中，男14例，女11例;右眼13例，左眼12例;年龄17 ～68 岁，平均(36.3 ±12.8)岁。25例首次视网膜脱离术前资料:近视度数－6.00～ －20.00 D，平均(－9.80 ±4.50)D;4 眼有外伤史，2眼为人工晶状体眼，脉络膜脱离2眼;裂孔数量:1个裂孔 5眼(20.0%)，2个裂孔 7眼(28.0%)，3个裂孔9眼(36.0%)，大于3个裂孔4眼(16.0%);裂孔部位:5眼(20.0%)有黄斑裂孔，余裂孔全位于赤道部前，其中16眼(64.0%)有颞上裂孔，9 眼(36.0%)有颞下裂孔，8 眼(32.0%)有鼻上裂孔，6眼(24.0%)有鼻下裂孔，下方视网膜裂孔有10眼近6点方位。

1.2 本次发病资料 25例发病到就诊时间:1周以内6眼，8 d～1个月15眼，1～3个月4眼。术前视力:手动 5 眼(20.0%)，数指 15 眼(60.0%)，0.01 ～0.10者5 眼(20.0%)。视网膜脱离范围:1个象限3眼(12.0%)，2 个象限 5 眼(20.0%)，3 个象限12 眼(48.0%)，全脱5 眼(20.0%);累及黄斑18眼(72.0%)，未累及黄斑7眼(28.0%)。术前检查视网膜裂孔情况:术前找到裂孔22眼(88.0%)，其中黄斑裂孔4眼;未找到裂孔3眼(12.0%)。

1.3 首次视网膜脱离手术方法 25例(25眼)中行巩膜扣带术14眼，其中单纯巩膜外硅胶垫压3眼，巩膜外环扎+硅胶垫压11眼;行玻璃体切割术11眼。眼内填充硅油2眼，注入不同浓度C3F8气体11眼。

1.4 再次手术方法 根据复发原因，视网膜裂孔部位、数量、大小形态，增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)严重程度及玻璃体状态分别选择巩膜外垫压、环扎术、玻璃体手术或玻璃体切割联合巩膜外硅胶垫压、环扎术。对于黄斑裂孔、多裂孔且位于不同子午线、玻璃体混浊、严重PVR眼选择玻璃体手术或联合巩膜外垫压、环扎术;对于玻璃体条件好、裂孔单一、多裂孔于相同或相近象限、PVR不严重眼选择巩膜外垫压、环扎术。术后随访6个月，观察视网膜复位及视力恢复情况。

1.5 方法 PVR分级:按1983年美国视网膜协会名词委员会制定的PVR分级方法进行:A级:玻璃体色素性混浊;B级:视网膜内表层皱褶，视网膜裂孔卷边;C级:视网膜全层皱褶，按累及范围又分:C1级视网膜1个象限固定皱褶，C2级视网膜2个象限固定皱褶，C3级视网膜3个象限固定皱褶;D级:视网膜4个象限固定皱褶，视网膜漏斗状脱离，按其严重程度又分:D1级宽漏斗，D2级窄漏斗，D3级闭合漏斗。

1.6 疗效评价标准 治愈:裂孔封闭，视网膜完全贴附;好转:裂孔封闭，视网膜大部分平复，因为与玻璃体牵拉，形成固定皱褶并残留少量视网膜下液;无效:视网膜裂孔未封闭、视网膜未复位。

2 结果

2.1 视网膜脱离复发的原因 新裂孔形成7眼(28.0%)，原裂孔封闭不良8 眼(32.0%)，新裂孔形成和原裂孔封闭不良并存10眼(40.0%);PVR进展16眼(64.0%)。PVR进展16眼中因PVR膜收缩导致新裂孔形成3眼，原裂孔封闭不良7眼，新裂孔形成和原裂孔封闭不良并存6眼;其中B级4眼，C1级5眼，C2级3眼，C3级2眼，D1级2眼;2眼有前PVR。视网膜脱离复发的25眼术中全部发现有视网膜裂孔。裂孔数量:1个裂孔6眼，2个裂孔11眼，3～5个裂孔8眼;裂孔部位:黄斑裂孔4眼，余裂孔全位于赤道部前，裂孔分布情况:10眼有颞上裂孔，9眼有颞下裂孔，6眼有鼻上裂孔，5眼有鼻下裂孔。

2.2 再次手术情况 行巩膜扣带术7眼(28.0%)，其中巩膜外垫压硅胶调整2眼，巩膜外硅胶垫压、环扎术5眼;行玻璃体切割术11眼(44.0%);行玻璃体切割联合巩膜外硅胶垫压术4眼(16.0%);行玻璃体切割联合巩膜外硅胶垫压、环扎术3眼(12.0%)。其中眼内填充硅油9眼，注入体积分数14%C3F8气体10眼。4眼黄斑裂孔中3眼联合骑跨裂孔边缘激光光凝术;另1眼予剥除内界膜联合硅油填充术，复位1个月后又出现视网膜脱离复发。再次手术术中无严重并发症发生。术后并发症:不同程度葡萄膜炎18眼，滴糖皮质激素类眼液后症状消失;硅油填充眼2眼、C3F8填充眼3眼发生一过性眼压升高，眼部滴降眼压药物后均恢复正常;随访期间3眼出现视网膜新裂孔，及时予视网膜光凝后未出现视网膜脱离复发。

2.3 术后视力 至随访结束，25眼中小于0.02者3 眼(12.0%)，0.02 ～ 0.05 者 10 眼(40.0%)，0.05 ～0.10者 6 眼(24.0%)，大于 0.1 者 6 眼(24.0%)。25眼中21眼(84.0%)矫正视力较术前提高，3眼(12.0%)视力不变，1眼视网膜复位后再脱离者视力下降。

3 讨论

3.1 视网膜再脱离原因分析 产生新裂孔是导致视网膜脱离术后复发的直接原因之一［2］。本研究中新裂孔形成7眼，占28.0%。术后新裂孔的形成与下列因素有关:(1)高度近视眼视网膜本身薄弱而易产生新的裂孔;(2)玻璃体后脱离时牵拉未治疗的变性区视网膜可将视网膜撕裂产生裂孔;(3)前部PVR形成，其垂直或切线方向牵拉视网膜，形成新的裂孔;(4)视网膜脱离时间较长或脱离范围较大，脱离区脉络膜血管供血不足，造成视网膜变性甚至萎缩，产生新裂孔;(5)眼外垫压物改变了PVR牵拉方向致垫压嵴附近新裂孔形成。而Zhioua等［3］认为，无论是新裂孔产生还是原裂孔重新裂开，都是由玻璃体，特别是基底部的玻璃体牵拉所引起的。PVR进展也是导致视网膜脱离术后复发的直接原因［4］。E1 Matri等［2］报道60.0%的晚期视网膜脱离复发病例中有PVR加重。PVR导致视网膜脱离术后复发的原因之一是将已经封闭的裂孔拉开或形成新的裂孔。本研究中PVR进展16眼，因PVR膜收缩导致新裂孔形成3眼，原裂孔封闭不良7眼，新裂孔形成和原裂孔封闭不良并存6眼。提示本组资料中PVR膜收缩将已经封闭的裂孔拉开也是引起视网膜脱离复发的重要原因。由于高度近视视网膜色素上皮萎缩、后巩膜葡萄肿等原因，脱离的视网膜很难与脉络膜粘贴致使原裂孔封闭不良，特别对于黄斑裂孔性视网膜脱离，当眼内注气吸收后或取出眼内硅油后裂孔再度开放而引起视网膜再次脱离。本研究中4眼黄斑裂孔性视网膜脱离复发病例都与该因素有关。蔡善君等［5］认为遗漏裂孔也是孔源性视网膜脱离手术后视网膜再脱离的原因。孔源性视网膜脱离常有多个视网膜裂孔，本组视网膜脱离复发的25眼术中发生2个及2个以上视网膜裂孔有20眼。治疗过程中有时仅注意主要裂孔而忽视或未发现小裂孔，是导致视网膜脱离复位后再脱离的又一原因。

3.2 再手术术式选择的体会 视网膜发生再脱离后应及时手术，再次手术同样要谨慎和仔细，手术次数越多，再脱离的发生率越高。手术方式应根据玻璃体和视网膜的条件选择巩膜外路或玻璃体切割术。有学者认为术式选择不当也是孔源性视网膜脱离术后视网膜再脱离的原因［5］。对于玻璃体条件好、赤道部前视网膜裂孔且裂孔相对单一、PVR增殖不严重者应选择巩膜外路手术。本研究中2眼硅油眼下方视网膜脱离，5眼单一新裂孔形成和(或)局部牵拉原裂孔封闭不良引起的非复杂的复发性视网膜脱离，选择巩膜外路手术均获得很好治疗效果。对于高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离目前主要的手术方法是玻璃体切割术，可使大部分患者视网膜获得复位，但由于术后有相当多的黄斑裂孔不能得到有效愈合，因此仍有较高的复发率。为防止视网膜脱离复发，术中联合剥离内界膜可明显提高手术成功率，促进黄斑裂孔的愈合，降低视网膜再脱离的机会［6］。黄新华等［7］认为使用骑跨裂孔边缘激光可提高一次手术成功率且对术后视力恢复影响不大。对于后极部脉络膜及视网膜色素上皮明显萎缩的所谓“白孔”，术后更难愈合，视网膜脱离复发率更高。本组视网膜脱离复发4眼黄斑裂孔均为“白孔”，其中3眼联合骑跨裂孔边缘激光术后视网膜复位;另1眼联合剥离内界膜、硅油填充术，复位1个月后再出现视网膜脱离复发。因此我们认为黄斑裂孔性视网膜脱离玻璃体手术后复发，或伴有后极部巩膜葡萄肿的病例采用激光光凝有助于封闭裂孔。孔源性视网膜脱离玻璃体手术是否联合巩膜扣带术是临床上争议较多的问题。多数学者认为绝大部分孔源性视网膜脱离病例在玻璃体手术中无须联合巩膜扣带术，但对于下方周边裂孔、黄斑裂孔等类型视网膜脱离酌情选择玻璃体手术联合巩膜扣带术可提高手术成功率［8］。而由于高度近视眼多合并周边视网膜变性区，选择适当的巩膜环扎可解除因视网膜复位后对周边的牵拉，缓解基底部残余玻璃体及前PVR收缩牵拉减少视网膜脱离复发。

综上所述，裂孔封闭不良、产生新裂孔及增生性玻璃体视网膜病变进展是高度近视视网膜脱离复发的主要原因。多裂孔及裂孔分布区域也是影响高度近视视网膜脱离手术成功与否的重要因素。术前仔细反复查找裂孔，并根据视网膜裂孔及PVR程度选择正确的手术方式仍可获得良好治疗效果。术后长期随访是减少再脱离的有效措施。

1 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学［M］.北京:北京人民卫生出版社，2000:140.

2 E1 Matri L，Mghaieth F，Baccouri R，Bouraoui R，Baklouti K.Late recurrent retinal detachment after scleral buckling［J］.J Fr Ophthalmol，2006，29(9):991-993.

3 Zhioua R，Ammous I，Erais K，Zbiba W，Ben Younes N，Lahdhiri I，et al.Frequency，characteristics，and risk factors of late recurence of retinal detachment［J］.Eur J Ophthalmol，2008，18(6):960-964.

4 Conrath J.Risk factors for recurrent retinal detachment［J］.J Fr Ophthalmol，2007，30(8):847-851.

5 蔡善君，张军军，严 密.孔源性视网膜脱离手术后视网膜再脱离原因分析［J］.华西医学，2003，18(2):205-207.

6 陈 晓，金中秋，洪 玲，陈云辉.剥离内界膜的玻璃体切除术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离［J］.眼科新进展，2006，26(9):694-695.

7 黄新华，吕 林，张静林.高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离的手术治疗［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(8):828-829.

8 魏文斌.孔源性视网膜脱离玻璃体手术中是否需要联合巩膜扣带术［J］.眼科研究，2007，25(8):561-563.