磁性括约肌增强装置治疗胃食管反流病的研究进展

张鹏 熊楷 王昊

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见的胃肠道慢性疾病，是近年来全球研究的热点。2006年由18个国家参与讨论，共同制定的Montreal共识将其定义为一种由胃内容物反流至食管，引起症状和（或）并发症的疾病。2013年美国胃肠病学会将其定义为指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和（或）并发症的一种疾病。其典型症状为烧心和反酸，主要并发症为食管糜烂、狭窄、Barrett食管、甚至食管腺癌。GERD可发生于任何年龄段人群，男性发病率高于女性，我国人群的发病率较低，但随着人们生活方式和饮食结构的改变，全球范围内GERD发病率均呈逐年上升趋势，发生率为8%～33%［1-2］。

GERD严重影响了患者的生活质量，其主要一线治疗方法为服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），通常效果及耐受性良好，部分患者的副作用明显，也有些患者则不能耐受或不希望长期服用药物。在这种情况下，可以提供抗反流手术。抗反流手术（Nissen或Toupet等不同形式的胃底折叠术）在治疗中越来越受到重视。这类手术通过增加食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力并减少LES暂时性松弛，消除了大约90%的患者的胃酸反流，并能部分纠正LES的功能障碍。然而，胃底折叠术是一项技术要求高的手术，并非无不良事件，其发生率为5%～20%，包括胀气、吞咽困难、影响打嗝、腹泻、迷走神经损伤和胃动力障碍等等。

近年来，有学者提出如LES的射频消融和经口无切口胃底折叠术可替代内窥镜和外科手术修复方法，但由于抗反流效果不确切且许多患者症状缓解的持续时间不长，因此临床应用受到限制［3-4］。近年来，随着磁性括约肌增强装置（magnetic sphincter augmentation，MSA）即磁力环的广泛使用，新的腹腔镜手术方法成为一个治疗GERD的最新研究热点，并表现出抗反流效果好、持续性高和副作用少等趋势。本文就MSA治疗GERD的研究进展作一文献系统综述。

一、检索方法

由两位研究者依据相同的检索方法分别进行独立检索及数据提取。对以下中、英文数据库进行系统检索。检索时间范围为2001年1月至2020年2月。由第一作者检索万方、中国期刊全文数据库（CNKI）、PubMed、Web of Science等数据库中相关发表的文章。检索关键词：中文检索词为“磁力环、GERD”；英文检索词为“magnetic sphincter augmentation,gastroesophageal reflux disease”。检索到近20年以来的中英文文献共1002篇。（见图1）。1、纳入标准：（1）文献研究类型为论著；（2）选择与研究目的和研究内容紧密联系的文献；（3）有研究开展和发表的年限；（4）各研究中患者的选择和病例的诊断有明确标准，干预和对照的措施明确；（5）研究报告可提供OR（RR、率差、HR）及其95%可信区间，或可以转化为OR（RR、率差、HR）及其95%可信区间；如为计量资料应可提供均数，标准差和样本量等。2、排除标准：（1）重复研究；（2）无法找到全文的研究；（3）研究设计存在缺陷，质量较差；（3）数据不完整，结局效应不明确；（4）统计方法错误且无法修正，无法提供或可供转化为OR（RR、率差、HR）及其95%可信区间，计量资料无法提供均数和标准差。

由两名不同的研究人员独立进行数据提取和方法学质量评估。从包括的研究中提取的数据包括作者，发表日期，研究设计，患者人数，手术方法，随访时间和结果数据。结果指标包括抗反流药物使用时间，食管pH值变化，GERD健康相关生活质量症状评分，术后满意率等。在六个领域中评估了研究的方法学质量，包括序列生成，分配隐藏，参与者盲目，评估者盲目，数据不完整，选择性报告和其他偏见。根据Cochrane手册5.1.0，对每个纳入的研究在每个方面进行偏倚的评估。

二、MSA手术的现状

LES功能障碍是目前认为产生GERD的一个主要原因，增强LES的压力来提高胃食管连接处抵御胃反流的能力，是目前治疗GERD的一种新思路。MSA于2008年首次描述，是由一组生物相容的钛珠组成，其内部密封有磁芯。珠子与独立的钛线互连形成可伸缩的环。珠子可以彼此独立地移动，并且形成动态植入物，使其不压缩食道并且在吞咽、打嗝和呕吐时不限制食管的运动范围。该装置在增强LES张力的同时允许扩张，使患者不至于失去打嗝或呕吐的能力。植入后，该装置被包裹在食管壁外的纤维组织中，使其可以在不损伤食管的情况下进行手术摘除。［5］

Kuckelman［6］和 Louie［7］等的研究分别表明所有外科医师均已完成MSA安置的培训和认证，包括理论教学，现场案例观察，然后就初始案例进行督导。而Smith等五项研究仅要求外科医师具有抗反流手术的经验。未阐述关于手术护士与麻醉师的专业知识或相关培训信息。［8-12］

Bonavina［5］在2008年发表的最早关于MSA的文章中详细描述了MSA的手术过程，但无比较手术步骤不同影响的相关研究。尽管有研究报道了有关切口的手术细节和关于食管裂孔、MSA装置置入的手术细节，但由于不同的措辞和关于解剖结构的不同描述方法，很难确定不同手术细节是否对手术疗效存在影响。

关于解剖技术，分别有七项、五项和七项研究报告了确定迷走神经干、进入食管后窗和进行最小程度食管裂孔解剖的需求，而后者的明确定义并未交代。是否应当在手术中进行食管裂孔的解剖目前仍存在争议，缺少随机对照实验来证实，但大部分的研究倾向于在MSA术中常规进行食管裂孔解剖。Tatum［13］等团队的研究本打算将2012年12月至2016年9月期间对共计182例患者分为进行最小程度的食管裂孔解剖和标准食管裂孔解剖两组，以此对比不同程度食管裂孔解剖对手术的影响。但在实际研究中由于担心如果疝为隐匿性或小裂孔疝可能导致MSA装置功能障碍，以及对膈肌脚在GERD中的作用有了更多的了解，所有的手术均改为标准的食管裂孔解剖。近年来，随着抗反流手术技术的发展，如今食管裂孔的正常解剖、裂孔闭合和食管腹内长度的恢复被认为是成功进行抗反流手术的关键因素。为了明确MSA术中是否要解决这些问题，Irribarra［14］等回顾性分析了2009年至2017年接受MSA治疗的259例患者，结果显示在MSA术中进行食管裂孔解剖并恢复腹段食管长度和闭合膈肌脚可以增加酸暴露正常化的概率。Schwameis［15］等的研究得出了相似的结论，表示与单纯MSA相比，术中闭合膈肌脚往往可以更好地控制反流和GERD症状，而不会增加术后吞咽困难的发生率。而余下的研究描述的是由外科医师在术中决定是否加做食管裂孔的解剖与修补；有研究阐述了加做食管裂孔修补的情况，即术中发现了存在隐匿性或滑动性食管裂孔疝。［5，8，16，17］

在提供有关器械插入细节的研究中，有文献报告了应如何植入器械和食管周围所需的密封性。有文献报告了该装置位于迷走神经后段和食道之间或食管后窗。

并无研究明确指出MSA装置大小与手术疗效或手术并发症之间的关系。大部分研究倾向于在术中测量食道的周长，以选择要植入的MSA装置的适当尺寸。Bonavina［18］等在2013年的研究中（100例患者）报道了一种MSA装置的测量工具。这种测量工具具有柔软的可弯曲尖端，该尖端由同轴管通过手动驱动，可环绕食管周长以测量尺寸。测量装置包含一个数字指示器，该指示器与MSA装置的尺寸范围相对应。但该研究中并未描述如何确定MSA的最佳尺寸。然而测量工具和方法的成熟为MSA手术的流程化和标准化提供了必要的基础。

三、MSA手术的疗效

Bonavina等［5］在2008年选择年龄＞18岁和＜85岁、具有典型的反流症状且应用质子泵抑制剂有效、食管酸暴露异常者38例，接受了MSA装置植入手术。术后患者GERD-HRQL评分从26.0降至1.0。术后3个月，89%的患者停用抗反流药物，79%的患者24 h pH监测变为正常。术后45%的患者出现轻度吞咽困难，无设备的迁移或侵蚀发生。随即，Bonavina等［19］又进行了一项为期1年和2年的统计。术后1年pH值小于4的平均百分比时间从术前的基线11.9%降至3.1%，2年时降至2.4%。在1年和2年时，77%和90%的患者术后pH监测结果趋于正常。GERD健康相关生活质量症状评分从平均基线值25.7改善至3.8和2，分别减少85%和90%。90%的患者在1年时完全停止使用PPI，86%的患者在2年时完全停止使用PPI。43%的患者其术后吞咽困难的症状在90 d内自行消退。患者满意度在1年时为87%，在2年时为86%。

2012年，LINX抗反流系统设备被美国食品和药物管理局批准用于GERD。其早期研究结果的安全性和有效性数据摘要表明，该装置具有一定的安全性和有效性，其术后食管pH和PPI使用显著降低，并且副作用与Nissen胃底折叠相当［9，18，20］。

2013年Ganz［11］等研究发现，MSA装置植入术后1年，64%的患者食管pH值正常化或至少减少50%，93%的患者使用PPI剂量减少50%，与无PPI基线相比，92%的患者GERD-HRQL评分改善50%或更高。

2014年Schwameis［21］等研究报告了MSA对GERD症状的短期（4周随访）效应，GERD相关症状显著改善，包括烧心症状（从96%降至22%）、腹胀（从70%到30%）和睡眠障碍（65%降至4%）。80%的患者PPI剂量减少50%以上。

2016年Ganz［22］等报道了100例患者追踪的5年结果。患者的中位GERD-HRQL评分从术前的27下降至4。手术前至术后5年PPI使用率由100%降到15.3%，中度至重度反流由57%降到1.2%，术后吞咽困难的情况较为普遍，但打嗝或呕吐的能力无影响，无侵蚀食管、移位或故障发生。

2018年Reginald等［10］完成了一项MSA与PPI效果比较的前瞻性实验。纳入了152例中度至重度反流症状的患者。入选患者随机分配到PPI（Bid PPI）组：每日两次奥美拉唑20 mg/次（N=102）和腹腔镜MSA组（N=50）。6个月结果显示，MSA组的GERD-HRQL评分从24（用PPI治疗时的基线）降至6（6个月未用PPI治疗），Bid PPI组的平均GERD-HRQL评分无显著变化，证明两组之间存在统计学差异。MSA组RDQ反流评分从基线时的平均评分4.2降低至到6个月时的1.6（1=无症状，6=严重）；Bid PPI组的患者评分无改善（基线时为4.4，6个月时为4.3）。MSA组中有81%（38/47）的患者GERD-HRQL评分降低≥50%，而BID PPI患者为8%。MSA组对当前病情的满意度为81%（38/47），而Bid PPI组为2%（2/87）。24 h pH-阻抗显示，MSA组控制反流的效果明显优于Bid PPI。MSA组患者的平均DeMeester评分为8，而Bid PPI组为18。

2014年，Riegler［23］等前瞻性研究评估MSA和Nissen胃底折叠术（laparoscopic nissen fundoplication，LNF）的效果。入组249例患者（202例MSA和47例LNF）随访1年。LNF组年龄较大，大型食管裂孔疝和Barrett食管的比率高于MSA组。GERD-HRQL评分中位数在MSA组术后从20.0改善至3.0，在LNF组从23.0改善至3.5；中度或重度反流比例在MSA组从58.2%改善至3.1%，在LNF为60.0至13.0%（P=0.014）；MSA术后81.8%的患者停用PPI，而LNF患者则为63.0%（P=0.009）；MSA组10.0%的患者报告过吞咽困难和腹胀，LNF为31.9%（P≤0.001）；MSA组91.3%的患者在需要时能够呕吐，而LNF组44.4%；MSA再次手术率为4.0%，LNF再手术率为6.4%。因此，MSA与胃底折叠术一样有效，并具有相似的安全性和再次手术率，而且MSA组在需要时呕吐的能力显著更高。

2015年，Reynolds［17］等对接受MSA和LNF的179例患者的1年结果进行了回顾性分析。手术后1年，62例MSA和117例LNF均有相似的GERD健康相关生活质量评分和质子泵抑制剂使用率。虽然报告轻度气胀或腹胀的患者数量无差异；但MSA组无严重气胀或腹胀的患者，而LNF组则为10.6%。更多的LNF患者无法打嗝或失去呕吐的能力。两组术后吞咽困难的发生率相似。这些结果均支持MSA可以被选择作为轻度至中度GERD患者的一线治疗。

2016年，Warren［24］等的研究中报告，与MSA组相比，LNF组的术前体重指数评分较高，术前吞咽困难较多，食管裂孔疝的比例较高。但是两组均表现出GERD-HRQL评分和满意率的显著改善。MSA组中术后停用PPI药物的比率较低；但MSA组的更多患者报告他们愿再次接受手术。MSA组中有较高的打嗝能力和明显减少的腹胀症状。MSA组轻度吞咽困难患病率较高，但严重吞咽困难较轻。因此，MSA在生活质量和症状缓解方面得到了类似的效果，副作用更少，但PPI消除率更低。在适当的患者中，MSA可有效替代外科LNF治疗。

2018年，Richards［25］等的研究对38例接受了抗反流手术的GERD患者进行回顾性分析，使用GERD健康相关生活质量（GERD-HRQL）问卷来评估预后。与进行MSA的32例患者相比，其中6例进行了胃底折叠术，年龄稍大，裂孔疝较大，手术时间更长。两组患者的术后3～6个月，（GERD-HRQL）得分均有显着降低。胃底折叠术组患者的满意度为89%，MSA组患者的满意度为74%。而MSA的优势在于更短的手术时间与更小的副作用。

四、MSA手术的术后并发症

LINX™系统（美国明尼苏达州Torax Medical公司产品；于2017年3月被美国强生公司收购）是目前市场上唯一出售的装置，该装置于2008年获得欧洲合格认证，并于2012年获得美国食品药品监督管理局的批准，可用于满足特定标准的患者。美国国家卫生与医疗保健研究院在2012年9月发布指南，由于“安全性和有效性的证据有限”，仅允许在“临床管理、咨询和审核或研究的特殊安排”下使用MSA。［26］与药物不同，在市场上出售新型设备（例如MSA）之前不需要对其进行临床研究评估，这意味着可能很难监测效果并且有无法发现不良事件的风险。［27］

在纳入的研究中未有文献报道有关术中并发症的情况。对于术后并发症，有研究报告指出，由于术后吞咽困难或食道疼痛，部分患者需要进行食管球囊扩张手术；有研究描述了MSA装置侵蚀进入食道，共有13例病人再次入院（原因包括脱水、吞咽困难、疼痛、恶心和肺栓塞）。有27项研究报告了术后需要移除MSA装置（共计84例患者），时间从植入后的21 d至47个月不等。未提供预先指定的标准或理由。在所有研究中均报告了移除装置的原因，包括侵蚀食管、移位、发生食管癌、持续的难治性症状、需要行MRI检查和患者的意愿等。在这些研究中，报告移除MSA装置的手术方法的文献很少，包括开放式手术、腹腔镜、内窥镜等等。

MSA后最常见的不良事件是吞咽困难，发生率为45%～68%，但大多数随着时间的推移、间断类固醇治疗（可减少头6个月的炎症）和/或食道扩张治疗可以改善症状。美国的研究显示5年后吞咽困难的发生率为6%。在大型的前瞻性研究中，MSA装置移除率介于3%～6%，在注册登记的研究中为3%。其中吞咽困难是最常见的原因，其次是GERD症状复发、胸痛和吞咽疼痛。在这些研究中，均通过腹腔镜进行装置取出，然后进行传统的抗反流手术。［22］

迄今为止，MSA装置的移位和食管侵蚀很少见。在总共近10 000个MSA手术中，报告了29个侵蚀案例。［28］出现侵蚀的中位时间为26个月，4年后侵蚀的风险为0.3%。主要危险因素似乎是装置与食管内腔大小不匹配，并且装置越小，食管侵蚀率越高。29个侵蚀案例中有18个是12个珠子的装置，并且不可再用于手术。食管裂孔的感染可能是其他因素。在发生食管侵蚀的案例中，MSA装置都已成功移除。最关键的两步操作为内窥镜下切除装置侵蚀入食管的部分，然后延期腹腔镜下切除剩余珠子。然而，由于部分患者先前有在胃肠道周围放置异物（如Angelchik可调节胃带），不良事件的发生率会随着植入物使用量的增加而上升，所以对接受MSA手术的患者进行持续监测至关重要［29］。

根据美国制造商和用户设施设备体验数据库的后续研究显示，MSA装置移除的总体比例为2.7%。大部分移除（88%）发生在植入后2年内，并且是非急诊治疗，移除后无并发症［30］。

五、MSA手术的经济效益

Reynolds［17］等在2015年的研究中首次比较了52例MSA装置植入术与67例LNF手术的住院总费用。结果得出两组之间的平均住院总费用分别为48491美元和50111美元，无差异。作者分析使用MSA装置可以缩短手术时长和住院时间，使麻醉费用、术后检测费用、药物费用和食宿费用显著减少，从而抵消了MSA装置的额外费用。

2019年，Pandolfino［31］等开发了一种覆盖1年时间范围内的经济预算模型，该模型比较了接受药物治疗或接受LNF的GERD患者的当前治疗与未来治疗（药物、LNF、MSA的单独治疗或联合治疗）的经济数据差异。因此，如果商业保险人口为100万，采用MSA可以净节省111367美元。这项研究预测，MSA装置的引入将为商业付款人带来治疗药物难治性GERD的良好预算效果。

自21世纪初MSA装置发明以来，已经进行了大量研究用于分析MSA装置在GERD管理中的有效性和安全性。相比于胃底折叠术，该装置具有对食管蠕动影响小、植入便利、同时对反流症状控制有效等独特的优点，使得越来越多的外科医师将其作为对于轻度中度GERD患者的术式选择，以作为传统胃底折叠术的替代。

图1 文献检索流程

六、小结

本文综述了MSA从首次文献发表到现今的发展，虽然相关文献较多，但还是有局限性，缺乏对报告结果进行深入、规范的荟萃分析。这是由于目前缺乏标准化的、完全详实的文献报告，说明应如何最佳地植入MSA装置。并且目前仍缺乏多中心的随机对照实验来研究MSA的手术，统计并对比手术术式、外科医师的经验、长期不良事件等结果。这使得文献数据的分析变得困难，难以进行研究之间的比较。

综上所述，虽然MSA装置已经显示出独特的优势，但是现今阶段还未完全明确MSA长期疗效，尤其是装置侵蚀食管的频率等等。这意味着对于严重的GERD和/或合并严重的器质性病变的患者，传统的胃底折叠术仍为外科医师的首选。所以对于GERD患者仍需要结合患者具体情况，制定个性化治疗方案。