经腹腔镜行食管贲门括约肌切开术和经口内镜下肌层切开术治疗儿童贲门失弛缓症的临床分析

刘超 张蕾 李香 孙皓 周琦 孙超

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种病因不明的原发性食管运动功能障碍性疾病，表现为食管下段括约肌松弛功能减退和食道蠕动减弱。据统计，该病在整体人群中总发病率约为0.30～1.63/100 000，在儿童中发病率约为0.1～0.18/100 000［1，2］。其临床表现为吞咽困难、进食后呕吐、营养不良、体重下降等［3］。近几年来，腹腔镜Heller术和经口内镜下肌层切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）术均被用于治疗贲门失弛缓症，手术疗效确切，但两种手术方式各有其优缺点。本文就山东大学齐鲁医院（青岛）儿外科在2014年6月至2018年6月收治的10例行手术治疗的儿童贲门失弛缓症的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜Heller术和POEM术在儿童AC治疗中的可行性及安全性。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年6月至2018年6月于山东大学齐鲁医院（青岛）儿外科10例AC儿童的临床资料。其中，男童6例，女童4例；年龄1.3～12岁，平均年龄4.5±2.3岁。按手术方式不同分为腹腔镜Heller术组和POEM术组。其中，腹腔镜Heller术组7例；POEM术组3例。本研究经山东大学齐鲁医院批准通过，所有患者均签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄0～14岁，男女不限；（2）存在典型的贲门失弛缓症相关症状，症状持续3个月以上；（3）上消化道造影明确食管中上段扩张，下段狭窄，钡剂通过困难；（4）术前Eckardt评分［4］均＞5分；（5）对诊治情况及临床数据纳入相关研究知情同意者。

2.排除标准：（1）合并有先天性心脏病或代谢性疾病；（2）合并凝血功能障碍疾病；（3）合并有消化道肿瘤；（4）合并内镜下胃、十二指肠溃疡（活动期或静止期）；（5）对临床数据纳入相关研究知情不同意者。

三、Eckardt评分，见表1。

表1 贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分）

四、手术方法

1.腹腔镜Heller术：取平卧位，气管插管全身麻醉，脐部置10 mm Troca（迪克，中国，广州迪克医疗器械有限公司）建立气腹，右上腹腋前线、左脐旁腹直肌外缘、左下腹腹直肌外缘各进入5 mm Troca，慕丝线经腹壁穿刺后将肝左叶向上托起，显露胃底及食管下段，分离食管下段，显露食管裂孔，向下牵拉胃底，暴露纵膈食管，明确诊断；用电凝钩于食管左前侧切开食管浆膜层及肌层，上端至正常食管，直至食管黏膜膨出，如术中有食管黏膜撕裂，可用5-0可吸收性间断缝合撕裂部位；将胃底经贲门前方折叠180°包绕食管前方（Dor术），将胃底部与食管前右侧肌层间断固定2-3针，留置引流管及胃管。

2.POEM术手术方法：取仰卧位，气管插管全身麻醉，胃镜探查食管，明确诊断。于距食管狭窄部位近端10 cm食管后壁处作为隧道开口，肾上腺素美兰生理盐水于黏膜下注射，抬举黏膜层，用FLUSH刀切开食管黏膜层，呈倒“T”型，剥离黏膜下层，胃镜贴近肌层逐步剥离黏膜下层建立隧道直至贲门下3 cm胃底处。隧道建成后应用FLUSH刀自切口下3 cm始逐步切开食管、胃底环形肌。切开完成后再次自食管腔进镜，探查食管贲门有无扩大，观察黏膜层有无破损。再次进镜至隧道内，吸尽隧道内液体，封闭隧道口，胃镜下置入胃管。见图1。

图1A.胃镜下见贲门狭窄，明确诊断；图1B.黏膜下注射抬举黏膜；图1C.取倒T型切口；图1D.建立黏膜下隧道；图1E.切开贲门环肌层；图1F.切开至显露贲门纵肌层；图1G切开后松弛的贲门，可通过胃镜；图1H.钛夹夹闭黏膜隧道开口

五、术后处理

所有患儿术后留置胃管，术后24 h内心电监护、低流量吸氧；术后48 h内静滴二代头孢预防感染，如有术后感染，延长抗生素使用时间，必要时升级抗生素，术后72 h内静滴质子泵抑制剂及静脉营养；术后48 h行胸腹部平片检查；腹腔镜Heller术后禁饮食72 h，POEM术后禁饮食48 h。术后1个月、6个月、12个月复查行上消化道造影，如临床症状反复则复查胃镜。

六、统计学方法

应用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料使用均数±标准差表示。手术前后Eckardt评分采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患儿手术时间及手术并发症的比较

腹腔镜Heller术组的手术时间为63～129 min，平均手术时间为84.2±15.2 min。其中6例患儿手术过程顺利，无术中黏膜层撕裂等严重并发症，术后48～72 h开始经口进食流食；1例患儿出生后因先天性食道闭锁（Ⅲ型）行食管吻合术，术后食管周围存在粘连，术中分离至狭窄段上极粘连处时黏膜层破裂，行黏膜层修补术，术后第2天患儿出现左侧液气胸，考虑食管胸腔瘘，行胸腔闭式引流及甲硝唑胸腔灌洗，2个月后瘘口关闭（图2）。

POEM术组的手术时间为59～77 min，平均手术时间为67±4.8 min。所有患儿手术过程顺利，无食管浆膜层穿孔，2例患儿术后48 h开始经口进食流食，1例患儿术后胃管不耐受自行拔出胃管，术后72 h后进食流食。

二、两组患儿术后随访结果的比较

10例患儿术后随访9个月～4年，术后6个月复查时Eckardt评分均≤1分，较术前明显降低，两者差异有统计学意义（P=0.011，＜0.05）。2例患儿偶有进食后呕吐，但上消化道造影检查无食管末端狭窄及反流，考虑消化不良或进食后剧烈活动所致。

讨 论

AC是一种多因素、多基因控制的复杂疾病［5］，该病发病率较低，国际上尚无统一的治疗指南［6］。药物治疗作用较差，仅适用于症状轻微或抵触手术治疗的患者；内镜治疗的球囊扩张术和肉毒毒素注射在小儿中效果较差，且复发率高，目前已不作为临床首选［7，8］。

一、AC手术治疗的发展史

图2A.患儿2术后食管胸腔瘘，造影剂外泄至胸腔内；图2B.术后2月瘘管关闭；图2C.术后4年随访无术区狭窄及胃食管反流

手术治疗是治疗AC最常用的治疗方法，其可减低食管下段括约肌张力，切开食管下段的痉挛肌层是最经典的有效治疗方法。该方法于1914年由Heller医生首次提出［9］；其后Zaaijer改进了Heller的手术方式，仅切开食管前壁肌层也可取得同样的疗效。近年来，随着腔镜技术在外科手术中的应用拓展，在胸腔镜或腹腔镜下完成Heller术已成为可能［10-12］。鉴于腹腔镜Heller术可联合腹腔镜下胃底折叠术（Dor术、Thal术、Nissen术、Toupet术等）能够明显减少围手术期疼痛、减少开放手术的比例、改善吞咽困难及降低术后胃食管反流的发生率，腹腔镜Heller术逐渐取代了开放Heller术和胸腔镜Heller术［13］。胸腹腔镜Heller术在我国儿童AC中的应用已有报道［14-16］。本团队自2014年开始进行施行腹腔镜Heller术，发现腹腔镜Heller术较开放Heller术在手术时间、切口长度、出血量、术后疼痛等方面有明显优势，且术后疗效显著，患儿家属易于接受。

二、腹腔镜Heller术的术后并发症

腹腔镜Heller术最常见的手术并发症包括术后症状复发、食管黏膜损伤或穿孔、术后反流、中转开放手术、出血等。术后症状复发主要与术中食管肌层痉挛段切开长度或深度不够有关；针对这一并发症，腹腔镜下视频的清晰度、术中精准的止血技术、术中对痉挛段的判断及镜下分离技术尤为重要。术中食管黏膜损伤或穿孔是最常见的严重并发症之一，其发生率为0～15%［16］。术中括约肌切开技术不熟练、食管黏膜热损伤、周围组织粘连等均可引起黏膜的穿孔［17］。有医师提出术中电凝钩分离较超声刀切开更精准，切开过程中避免电凝钩背侧接触到黏膜层可避免黏膜热损伤导致的迟发性穿孔［3］。本研究腹腔镜Heller术患儿中1例发生术中黏膜撕裂穿孔，该患儿既往有先天性食管闭锁（Ⅲ型）病史，并多次行吻合口扩张术，且吻合口距食管痉挛段距离较近，既往手术中分离食管远端导致的粘连严重，致使分离过程中靠近原吻合口的食管上段黏膜撕裂，术中行黏膜层修补。

三、POEM术的应用研究

POEM是一种新兴的治疗技术。1980年，Ortega等［18］就报道了1例POEM治疗AC患者，但由于该技术穿孔风险高未广泛使用。2010年，Inoun等［19］报道了17例成年AC患者行POEM治疗，手术疗效确切，未出现严重并发症，此后POEM被逐渐应用到成年AC的治疗中。2012年，Maselli等［20］首次报道了应用POEM治疗一例3岁女童AC，随访1年无症状复发，体重逐渐增长至正常。2015年Chen等［21］首次报道了我国内应用POEM治疗27例儿童AC病例。其中，26例成功应用POEM治疗，无严重不良事件发生，最长随访38个月，5例患儿有反流症状。此后国内外有多篇关于POEM治疗儿童AC的报道，证实了POEM治疗儿童AC的安全性和有效性［22，23］。

四、POEM的并发症

POEM常见并发症主要包括黏膜损伤、肺炎、气胸、纵隔气肿、胃食管反流等。气胸及纵隔气肿大多数可通过保守治疗后控制，CO2气体的应用大大降低了气体相关并发症的发生率［24］。本研究中POEM术1例患儿术后第3天行胸部CT示术区少量气肿，1周后复查消失。胃食管反流是POEM术后常见并发症，但由于POEM仅切开痉挛的环肌层，未损伤食管裂孔，其发生率较低，且大部分的反流可通过药物控制，对于药物控制不佳或反流严重的患儿可行二期抗反流手术，如胃底折叠等［25］。

五、腹腔镜Heller术和POEM术在儿童AC中的比较应用

Caldaro等［26］比较了腹腔镜Heller术和POEM术这两种手术方式在儿童AC中的应用，发现两者均安全有效，随访发现两组的术后临床表现及食道测压结果无明显差别，但POEM的操作时间更短，术中切开肌层长度更长。相对于腹腔镜Heller术而言，POEM确实拥有更微创、创伤小、出血少、并发症发生率低等优点，但它对术者的操作技巧和手术器械的要求更高，而且缺乏更长期的随访观察数据。同时POEM术在儿童AC合并其他纵膈疾病术后，如先天性心脏病、食道闭锁、食道重复畸形、食道憩室、食道狭窄、纵膈肿瘤等，中暂无相关的使用经验，需要相关医师进一步研究探讨。

综上所述，腹腔镜Heller术及POEM术均可用于儿童贲门失弛缓症的治疗，手术疗效确切，并发症可控。其中，POEM术在手术时间及出血量方面有一定优势，但应根据患儿的病情和临床条件选择合适的手术方案。