腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术在西藏基层医院的临床应用

阿多 土旦尼玛 彭飞 欧珠拉姆 旦增赤来 周斌贤 陈双 李英儒

食管裂孔疝是普通外科常见病，其临床表现多为反流、烧心，有时候伴有胸闷、气短、咽喉不适等症状［1］。据报道，西方国家60岁以上的人群中约有60%存在食管裂孔疝［2］。但在西藏地区，由于认知不足和重视程度不够，食管裂孔疝诊断率远远低于西方国家。外科手术是治疗食管裂孔疝的重要手段，传统的开胸或开腹修补创伤大，病人恢复慢，效果欠佳。近年来，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术因创伤小、恢复快、效果佳等优点逐渐得到医患的青睐［3-4］。本研究总结近年来在林芝市人民医院开展的腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术的病例特点，探讨该项技术在西藏基层医院应用的临床价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年7月至2019年6月于林芝市人民医院普外科行腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术的患者41例。其中，男性28例，女性13例；年龄为23～59岁，平均年龄为43.8岁，平均体质指数为25.1kg/m2。所有患者均为原发性食管裂孔疝合并胃食管反流，术前均行胃镜、上腹CT、食管胃X线钡餐造影以及食道测酸、测压等检查确诊。本研究经林芝市人民医院批准通过，所有患者均签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄位于18～80岁，（2）胃镜证实存在食管裂孔疝，（3）内科抗酸治疗可缓解，但用药超过8周，（4）原发性食管裂孔疝。

2.排除标准：（1）消化道恶性病变、食管裂孔疝复发、以及未经严格内科正规抗酸足疗程治疗的患者。（2）无法坚持随访的患者。

三、术前准备

完善相关血常规、生化、凝血、心电图、胸片等检查，积极纠正贫血、营养不良与水电解质紊乱等不良状态。术前6 h禁食、4 h禁水，不常规留置胃管、尿管。

四、手术适应症

本研究的适应症是依照美国胃肠和内镜外科医生协会制定的食道裂孔疝指南（2013版）以及中国医师协会外科医师分会胃食管反流病专业委员会制定的胃食管反流病外科诊疗共识（2019版）。Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝合并有相关反流症状的符合手术指征，Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝符合手术指征。对于食道裂孔缺损超过5 cm者，使用补片修补。

五、手术方法及步骤

采用气管插管全身麻醉，患者仰卧分腿、头高脚底位，术者在患者两腿间。采用传统5孔法，脐上做10 mm切口作观察孔，右上腹直肌外侧缘、剑突下放置5 mm套管，左上腹放置10 mm套管，平脐左肋缘下1 cm处放置5 mm套管。探查腹腔，明确疝环的大小以及类型，同时探查是否合并其他器质性病变。挑起左肝，离断肝胃韧带，沿右侧膈肌脚表面彻底游离食管后方，用红色尿管提吊食管，测量食管裂孔的大小。用3-0不可吸收线间断缝合关闭食管裂孔，最上方一针距离食管1 cm。对于缺损超过5 cm者，放置U型防粘连涂层的合成补片，并用钉枪或缝合固定于两侧膈肌脚处。根据食道测压与测酸结果，决定是做Nissen折叠还是Toupet折叠。Nissen折叠，即在食管后方将胃底拉向右侧，包绕食管360°，在食管前间断缝合两侧胃底组织3针，并有1针与食管壁缝合，确认折叠瓣与食管之间可通过5 mm操作钳，将折叠瓣与膈肌充分固定。Toupet折叠，即将胃底从食管后方拉至右侧，跟食管右侧壁缝合3针，食管左侧壁与左侧胃底缝合3针，做270°折叠。不常规放置腹腔引流管。（见图1）

六、术后处理

所有患者术后第1 d可进流质饮食，早期下床活动，术后第3～5 d可出院，出院后患者继续流质饮食1周。

七、术后评估

1.随访：术后3个月门诊随访，术后半年复查食道测压以及采用GredQ评分量表评估胃食管反流情况，术后1年复查胃镜。

图1 腹腔镜食管裂孔疝修补术A示关闭食管裂孔；B示补片加强食管裂孔；C示Toupet胃底折叠抗反流

2.GredQ评分：所有患者术前及术后6个月均填写GredQ调查表，根据患者回忆过去一周内烧心、反流、上腹痛、恶心、有无反流相关睡眠障碍、是否需要服用非处方药物等6项症状情况，按0、1、2～3、4～7 d分别评为0、1、2、3分，将上腹痛、恶心的发作频率，按0、1、2～3、4～7 d分别评为3、2、1、0分，总积分0～18分。

八、统计分析方法

应用SPSS21.0统计学软件进行数据处理。计量资料使用均数±标准差表示；计数资料以例数或百分比表示。手术前后食管下段压力比较采用t检验。以P＜0.05为具有统计学意义。

结 果

一、患者的一般情况

41例患者中，年龄21～30岁者5例，占12.2%；31～40岁者10例，占24.4%；41～50岁者18例，占43.9%；51～60岁者8例，占19.5%。反酸烧心症状者26例，占63.4%。剑突下痛症状者11例，占26.8%；咽喉炎症状者4例，占9.8%；合并高血压症状者11例，占26.8%；合并冠心病症状者4例，占9.8%；肥胖者8例，占19.5%；胆囊结石者4例，占9.8%；无合并症者14例，占34.1%。Ⅰ型疝者32例，占78.0%；Ⅱ型疝者7例，占17.0%；Ⅲ型疝者1例，占2.5%；Ⅳ型疝者1例，占2.5%。

二、患者手术的相关情况

41例患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹病例，包括15例Nissen手术，占36.6%；26例Toupet手术，占63.4%。33例患者使用U型防粘连补片，8例患者由于食管裂孔缺损不超过5 cm，给予单纯缝合，不使用补片。手术时间为（108.0±33.3）min；术中出血量为（22.7±18.5）ml；术后第1天进流质饮食，术后第3～5 d出院，术后平均住院时间为（3.5±2.1）d。

三、患者术后的随访情况

术后所有患者的烧心、反酸等反流症状均缓解，无需药物控制症状。术后2周内有10例（24.4%）患者有轻度吞咽困难。其中，7例患者做的Nissen折叠，3例患者做的Toupet折叠。通过饮食过渡指导后，10例患者均在3周内恢复正常饮食，无需住院治疗。

41例患者均得到随访，术后半年复查食道测压以及采用GredQ评分量表评估胃食管反流情况，术后1年复查胃镜。术后随访时间为6～30个月，平均随访时间为14个月。从复查的结果看，相比术前的食管下段括约肌压力，术后6个月患者的情况明显改善。患者术前的静息呼吸最小值和静息呼吸平均值分别为（0.83±5.97）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（8.76±7.66）mmHg；患者术后的静息呼吸最小值和静息呼吸平均值分别为（11.09±8.45）mmHg和（22.38±12.34）mmHg。两者的比较差异均有统计学差异（P＜0.05）。术后6个月患者的GredQ评分明显下降，从6.12±1.88下降至10.92±3.10。术后1年的患者均复查胃镜，未发现复发病例及补片相关并发症。

表3 患者手术前后食管下段压力情况比较（±s）

表3 患者手术前后食管下段压力情况比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

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讨 论

食管裂孔疝是指除食管以外的其他脏器通过食道裂孔持续或者暂时性进入胸腔所导致的疾病［5］。食管裂孔疝是临床常见多发病。其中，95%以上都是滑动型食管裂孔疝。在我国，对食管裂孔疝的了解明显不足，具体流行病学数据不完整而且地域发病率不均衡，在新疆其发病率可高达20%，在沿海地区可能低至3%～5%［6］。

一、食管裂孔疝的发病机制

目前，食管裂孔疝的发病原因尚未明确，主要与以下几个因素密切相关［7］。（1）是腹腔内压力升高。食管裂孔疝在肥胖高发的西方国家中发病率高，可能原因在于肥胖人群腹腔内压力高，将胃食管结合部从腹腔向胸腔推，膈肌及食管周围筋膜和纤维组织在持续压力下受到破坏，形成食管裂孔疝。本研究中也可见超重体型的食管裂孔疝发病率高。（2）是膈肌及食管裂孔周围组织退化。该理论的客观证据最多。有研究表明，膈肌脚肌肉纤维细胞水平的变化，可能与食管裂孔疝发生有关［8］。疝病的发生与胶原水平有较大关系，食管裂孔疝也不例外。有研究发现不正常的胶原蛋白沉积可能会改变食管周围韧带的完整性，能通过改变其抗张性而导致食管裂孔疝的发生［9］。（3）是食道缩短也是食管裂孔疝发病的重要因素。食道的纤维化或瘢痕形成，使得食道向胸腔缩短，膈肌脚松弛，His角增大，导致食管裂孔疝的形成。

二、食管裂孔疝的诊断

食管裂孔疝的诊断主要是靠胃镜、上腹CT和上消化道造影。本研究有38例患者可以通过胃镜下观察到裂孔疝的形态及解剖学改变，其中3例患者胃镜下改变不明显，行上消化道造影，头低脚高的情况下则可以看到滑动性疝以及胃食管反流。41例患者均行上腹电子计算机断层扫描检查，以利于术前充分评估腹腔脏器疝入胸腔的范围、疝内容物的性质及与周围结构的关系。

三、食管裂孔疝的手术指症

食管裂孔疝的手术指症是严格的。对于无症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝无需进行手术治疗，对于有症状的但未经严格内科治疗半年的患者也排除。因此，入组的41例患者均有明显的胃食管反流症状与食管裂孔疝。

四、食管裂孔疝的手术方式

食管裂孔疝的手术方式主要有传统的经胸或经腹手术，以及腹腔镜修补手术。由于近几年来，由于腹腔镜技术在各级医院的推广应用，腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术因具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高等优势，已成为治疗食管裂孔疝的首选术式［10］。胃底折叠的目的是重建食管下段的抗反流机制，恢复His角，增加食管下端括约肌的张力。但是，对于选择Nissen折叠还是Toupet折叠，还是存在争议。本研究所有患者都进行术前食道测压和测酸试验，根据检查结果选择折叠的方式。对于年轻的、重度反流或下食管括约肌压力低的患者更倾向于选择Nissen折叠；而对于食管运动性较差或下食管括约肌压力正常而上食管括约肌压力增高的患者可以选择Toupet折叠。本研究15例患者选择的Nissen折叠，26例患者做的Toupet折叠，两组患者随访期间未发现复发。

五、食管裂孔疝术后并发症

吞咽困难是食管裂孔疝术后最常见的并发症。因此，预防最关键。在手术中进行Nissen折叠时，不可过紧，要以折叠瓣与食管之间可轻松通过5 mm操作钳为宜。另外，要做好患者教育，术后10～14 d流质饮食为主，等到组织水肿彻底消退，再逐步过度到半流饮食、普食。本研究中，有10例患者由于过早进行普食，出现吞咽困难，经禁食、消肿等保守治疗后好转。

综上所述，腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术治疗食管裂孔疝创伤小、恢复快、安全可行、疗效可靠，值得在西藏基层医院推广应用。