达芬奇机器人食管裂孔疝修补术临床疗效分析

贾卓奇 周维茹 陈南征 贺海奇 李硕 马磊 张勇 张广健 付军科

食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）是一种常见的解剖缺陷，指腹段食管、食管胃连接部和部分胃组织通过膈食管裂孔进入胸腔引起的疾病。胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由反流入食管的胃、十二直肠内容物引起的一系列烧心、反酸、气短等症状，是HH最常见的伴随症状。西方国家HH伴有GERD者患病率高达10%～20%［1］。近年来，中国发病率有明显上升趋势，部分地区甚至接近欧美水平。手术是治疗食管裂孔疝的重要手段。微创HH的广泛应用，明显减少了手术创伤，出血更少，并发症率降低、住院时间缩短、生活质量明显提高［2］。近年来机器人技术也逐步应用于微创外科领域，取得了较好疗效。达芬奇外科手术系统具有三维立体图像、超高清的手术视野以及极具灵活性的手术器械，实现了手术的高度灵巧性和稳定性，克服了腹腔镜手术二维视觉及操作自由度受限的缺陷，具有明显的优势［3］。但相关的临床疗效并未见报道。因此，本文采用2016年4月至2019年6月于西安交通大学第一附属医院胸外科所行达芬奇机器人HH修补术的患者10例数据，现分析评估其临床疗效。

资料与方法

一、对象

纳入自2016年4月至2019年6月，由西安交通大学第一附属医院胸外科行达芬奇机器人HH修补术患者共10例，其中男性6例，女性4例，年龄范围37～71岁，平均为（60.6±9.5）岁，身体质量指数（body mass index，BMI）平均为（28.5±1.5）kg/m2。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准。

二、诊断标准、纳入与排除标准

1.诊断标准：10例患者术前常规行胃镜、胸及上腹部电子计算机断层扫描及上消化道造影确诊为HHⅡ/Ⅲ型（见图1），符合2013年美国胃肠内镜外科医师协会HH治疗指南［4］提出的HH诊断标准。行食管24 h pH监测及测压检查，8例患者按《胃食管反流病外科诊疗共识（2019版）》提出的GERD诊断标准［5］确诊为典型的反流性食管炎。

2.纳入标准：所有患者均经过规范内科治疗失败，或难以耐受内科治疗，符合手术适应证，且均可耐受。ASAⅠ～Ⅱ级。充分知情告之后自愿选择达芬奇机器人手术。

3.排除标准：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害，凝血功能障碍的患者；术前检查发现其他病变需改变手术方式；既往腹部手术史腹腔粘连严重者；重度肥胖者（BMI＞30 kg/m2）；HH修补术后复发者；既往行其他抗反流手术者；术后未能规律随访的失访患者。

图1 术前胃镜/CT/上消化道造影提示HH伴反流性食管炎

三、手术方法

1.HH修补术：患者取平卧位，行气管插管全麻，头高脚低；助手站于患者右侧，应用3个机械臂，机器人戳卡位置（见图2）。调试机器人系统准备完毕后，于脐左上方切口建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气腹，于剑突下置入肝脏拉勾以协助显露术野。1号机械臂应用机器人超声刀，2号机械臂为双极无损抓钳，先打开疝囊，将疝入胸腔的胃及食管下段拖至腹腔（见图3A）。超声刀切开小网膜囊及肝胃韧带，注意避免游离过深，充分保护迷走神经分支和食管肌层，直至充分显露食管下段及双侧膈肌脚。此时将1号臂机器人超声刀更换为机器人针持，助手通过纱布条将食管下段向左下方牵拉，充分暴露双侧膈肌脚（见图3B），行间断缝合打结牢靠，缩小食管裂孔，最后1针与食管留出1 cm的空隙。术中探查疝环超过5 cm或膈肌脚过于薄弱，则应用无张力补片进行修补，补片应覆盖疝环缘超过2 cm。修建好补片形状及大小，机器人缝合补片固定于膈肌脚两侧（见图3C）。

图2 机器人HH修补术戳卡位置

图3 机器人HH修补术

2.抗反流手术：游离部分胃底，留出3 cm的空隙；再离断脾胃韧带直至胃底，游离胃近端大弯侧和胃近端小弯处，必要时切断胃短动静脉的1～2支；打开全膈食管筋膜，钝性游离食管下段及后方，自脾下极离断脾胃韧带至食管左侧膈食管筋膜。2号机械臂抓钳夹持胃底大弯边缘胃壁组织，经食道后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，1号机械臂更换机器人针持后，间断缝合2～3针，打结后完成宽约2 cm的360°Nissen胃底折叠术（见图3D）。将胃底缝合1～2针固定于膈肌脚。检查无出血及异常后，撤离机械臂，关闭气腹，缝合切口。

值得提出的是，10例均为全机器人下缝合操作，前7例为机械臂下间断缝合膈肌脚、固定补片及胃底折叠，后3例行胃底折叠时应用了强生STRATAFIX倒刺线行连续缝合，效果较好。

四、术后处理

术后24 h无异常可停心电血氧监护，待无腹部胀气或已排气后拔除胃管；先经口进流食，逐步过渡至软食、普食，注意少食多餐，术后早期下床活动，避免剧烈咳嗽、呕吐引起腹内压升高。出院后继续口服质子泵抑制剂，逐渐恢复日常生活，避免劳累。

五、观察检测指标

在LinkDoc数据库系统中提取手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、疝环直径、是否行胃底折叠及补片修补、经口进食时间、术后住院时间、住院总花费等。记录患者术后并发症发生情况。术后连续随访，并以消化病生存质量指数（gastrointestinal lebens qualities index，GLQI）为标准［6］为患者术前、术后3个月及6个月时的生活质量进行评分，GLQI问卷中共36个问题，包括典型消化道症状，生理功能状态，社会生活状态，心理精神状态和医学治疗的压力五个方面，每方面30分，总分150分，得分越高说明生活质量越好，手术疗效越好。

六、统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示；GLQI评分数据两两比较采用t检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入本研究患者的术中及术后情况

2例患者疝环直径＜5 cm，仅行裂孔疝修补，未应用补片，余8例患者应用补片行缝合修补。2例患者术前24 h测酸结果排除GERD，未行抗反流手术，余8例患者均行Nissen胃底折叠术。1例高龄患者术后3 d出现发热、肺部感染，经积极抗炎对症治疗好转出院；1例患者术后进食有轻度吞咽不适，经治疗后好转，余患者无并发症发生。见表1。自手术日期随访至术后6个月，患者症状均明显好转，无复发及其他不适。

二、患者的手术指标

疝环直径平均为（5.4±1.4）cm；手术时间平均为（141.8±20.2）min；术中出血量平均为（64.0±24.5）ml；10例机器人手术无中转开腹。术后经口进食时间平均为（3.6±1.1）d；术后住院时间平均为（3.7±1.8）d。住院总花费平均为（56 898.6±9836.6）元。

三、术后近期生活质量

GLQI评分结果显示，术前、术后3个月及术后6个月GLQI评分分别为（93±7.8）、（124±8.8）、（127±7.66）。术后3个月和6个月得分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后3个月和6个月得分差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

讨 论

外科治疗HH已有200多年的历史，最初治疗的重点是缺损修补，但改善反流症状并不理想。直到1956年Nissen胃底折叠术的问世，因其抗反流效果十分显著，使得该理念深入人心。近年来，随着微创技术在外科的迅速进展，腹腔镜下HH修补联合Nissen胃底折叠术，因其切口小、愈合快、并发症少的优点等优势，已成为治疗HH常用的手术方式［7-9］。2004年约翰霍普金斯医学院的Hanly等［10］首次报道了机器人辅助18例HH修补术及57例Nissen胃底折叠术，结果发现机器人组疝修补效果，和术后复发情况均优于腹腔镜组。随后的多项研究结果也证实了达芬奇机器人HH修补术安全有效［11，12］。术后并发症率较低，较腹腔镜手术创伤小、恢复快［13，14］。但目前国内外开展机器人HH修补术的中心较少，相关研究仍不足。

一、达芬奇机器人HH修补术的安全性

本研究纳入了10例达芬奇机器人HH修补术患者，确诊为Ⅱ/Ⅲ型伴有GERD，术中无意外及中转发生。术后出现2例并发症，1例高龄患者术后第3d出现肺炎，另1例患者出现轻度吞咽不适考虑折叠缝合过紧所致，均经治疗后好转，无严重并发症发生，术后90 d死亡率均为0。随访至术后6个月，症状均明显改善，无疝复发及其他不适，说明达芬奇机器人HH修补术安全可行、近期疗效较好。

二、达芬奇机器人HH修补术的优势

本研究初期临床经验显示，达芬奇机器人食管裂孔疝修补术具有一定优势。（1）传统腹腔镜下是典型的二维平面化视野，若患者肥胖、疝囊粘连时游离辨认十分困难，而达芬奇机器人系统为三维高清成像，术者在立体的图像下可以清晰辨认精细解剖结构，利于提升手术精确度［15］。（2）应用高精度、稳定防抖的机械臂无损钳钳夹、推挡组织，配合助手牵拉，能改善术野暴露面积，尤其在游离食管下段、显露双侧膈肌脚过程中，可有效避免腹主动脉、胃壁及食管壁的误伤，仔细辨认迷走神经分支防止误损伤，以促进术后胃肠功能恢复［16］。（3）镜下缝合一直是HH修补术的难点和要点，术者须历经一定学习曲线，完全掌握后方能安全的进行手术操作。（4）国内外有较多研究应用钉合器进行固定补片，尽管较为快捷，但仍存一定风险，一旦操作不当，损伤腹腔血管会导致致命大出血，本研究未应用钉合器，可避免腹腔残留异物。（5）传统腹腔镜术者长时间站立操作，尤其在腹腔粘连严重、疝囊巨大或患者肥胖等困难操作情况下，最关键的缝合固定环节一旦出现疲劳操作，会危及患者安全，影响手术效果。本研究中术者坐于操作台前，双侧前臂受支撑，非常符合人体工程学，不易疲劳，使得复杂耗时的HH修补术也能轻松以高质量完成［17］。

表1 患者临床资料和手术指标

表2 手术前后GLQI评分对比

三、HH术中常见问题

腹腔镜下缝合固定补片时，常见的问题有操作空间狭小，术野显露欠佳，术者双手器械活动范围受限，相互影响会导致缝合打结异常困难、耗时。而且缝合过深可能导致周围组织损伤，缝合过浅都会使组织切割撕裂，因此补片缝合固定的质量决定了手术疗效和术后复发情况［18］。本研究完全应用达芬奇机械臂进行手工缝合，狭小的空间内能充分体现优势，机械臂防抖、稳定、多自由度的特点使得缝合打结更灵巧更省时，而且双侧机械臂可互换针持，从不同角度进针缝合打结及固定补片，不仅提高了手术的安全性，也一定程度上降低了缝合的难度，缩短手术时间，并提升缝合固定的效果。

四、达芬奇机器人HH修补术的经验

Washington等［19］报道了达芬奇机器人HH修补术的学习曲线，认为10～12例是完成学习曲线的分界点。本研究分析发现，前3例手术团队在系统准备、机械臂安装及交换的时间环节耗时较长，第2例为巨大裂孔疝患者，在缝合固定补片环节，团队配合不熟练、缺乏默契，导致总手术时间较长为170 min。而第9、第10例平均手术时间为148 min，较前缩短。已经具备腹腔镜HH修补术操作经验手术团队，相对学习曲线较短，在完成10例左右达芬奇机器人系统手术后，团队积累经验，切口设计位置固定，准备时间大大缩短，可以顺利掌握操作技术。

五、机器人HH修补术患者近期生活质量的评价

Brenkman等［12］纳入了40例机器人HH修补术患者，进行了连续随访，中位随访时间11个月，手术疗效较为肯定，仅42%的术后患者需继续口服质子泵抑制剂类药物，明显少于术前的94%；随访过程中仅1例胃食管反流症状复发。进一步分析生活质量发现，患者术后1～12个月生理功能状态、心理精神状态GIQI评分均优于术前，而术后1年GIQI评分却再无改善。本研究对10例患者术前、术后3个月和术后6个月分别进行了GLQI评分，结果提示术后3个月和6个月在五个方面的得分均显著高于术前得分（P＜0.05），而术后得分无明显差别（P＞0.05），这也说明了机器人食管裂孔疝修补术患者的近期生活质量较好［19］，但需要继续随访以观察远期疗效。

综上所述，达芬奇机器人手术是外科领域巨大的进步，在HH修补术中的成功开展应用，在精细解剖和精准缝合具有明显优势，疗效肯定、安全可行，而且近期生活质量较好，也为患者提供了新的选择。但达芬奇机器人机械臂缺乏力反馈，且术后总治疗费用增加是限制应用的主要原因。由于本研究为回顾性，且样本量较小，随访时间较短，因此需大样本前瞻性随机研究结果，来进一步证实达芬奇机器人HH修补术的远期效果。