多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症1例

王庆华，孟翠萍，汪玉锋

（菏泽市妇幼保健计划生育服务中心，山东 菏泽 274000）

患儿，男，2018年12月9日出生，足月顺产，G1P1，出生体重3.5 kg。出生11天采足跟血行新生儿遗传代谢病筛查，串联质谱技术分析酰基肉碱谱（表1），疑脂肪酸β氧化障碍；第29天复采血，即通知家长来院复查，家长没重视，未复诊。患儿2月龄，急入我院NICU，入院时昏迷，对刺激无反应，急查血糖：0.3 mmol/L，即静脉推注葡萄糖10 ml；复测血糖5 mmol/L。患儿出生时Apgar评分10分。入院查体：T 36.8℃，P 140次/min，R 40次/min，W 4.2 kg，发育可，营养差，昏迷状。双眼上翻，双侧瞳孔等大等圆，对光反射弱。口周发绀，咽部充血。三凹征（+）。呼吸略快，呼吸音粗，可闻及明显干性啰音。心音低钝，律整，未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下3 cm。四肢肌张力低。辅助检查：血糖：0.3 mmol/L；血氨：185 μmol/L；凝血：PT 20.67秒、纤维蛋白原0.66 g/L；ALT 73 U/L、AST 162 U/L、同工酶98 U/L；血气分析：PH 7.18、PCO253 mmHg、PO2106 mmHg、Na+128 mmol/L、Cl-98 mmol/L、Ca2+0.98 mmol/L、Hct 32%、Lac 2.0 mmol/L、BE-8.3 mmol/L、AG 15 mmol/L。尿气相质谱：尿中大量戊二酸、2-羟基戊二酸、3-羟基异戊酸、少量乳酸。基因检测：患儿4号染色体ETFDH基因复合杂合突变，chr4：159627450，c.1395T＞G，p.Y465*（父 源）；chr4：159603415，c.244T＞C，p.S82P（母源），诊断：多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（multiple acyl-COA dehydrogenase deficiency，MADD），即戊二酸血症Ⅱ型（glutaric acidemiatypeIⅡ，GA-Ⅱ）。特级护理，心电监护，呼吸机辅助通气；静滴葡萄糖（10%）和左卡尼汀（100 mg/kg）；口服VB2（200 mg/d）、免乳糖配方奶；同时用VK1、磷酸肌钠、还原型谷胱甘肽等药物。禁用脂肪乳、氨基酸及蛋白。患儿病情危重，家长放弃治疗，自动出院。

表1 串联质谱分析酰基肉碱谱（μmol/L）

讨论

MADD是一种常见的脂肪酸氧化代谢紊乱，以低酮或酮性低血糖症和代谢性酸中毒为临床特征，为常染色体隐性遗传病[1]。MADD主要病理改变为干细胞、肾小管和心肌细胞脂肪变性[2]。由电子转移黄素蛋白（ETF）或电子转移黄素蛋白-泛醌氧化还原酶（ETFDH）缺陷所致，进而引起线粒体呼吸链多种脱氢酶功能受阻，导致脂肪酸、支链氨基酸、维生素B及能量代谢障碍[3]。根据发病时间分新生儿发作型及迟发型。新生儿发作型MADD表型重，常有低血糖脑病，肌张力低下，呼吸急促或呼吸困难，严重酸中毒。新生儿发作型根据其伴或不伴先天发育异常又分为Ⅰ型和Ⅱ型。新生儿发病Ⅰ型多伴先天发育畸形，以多囊肾最常见，可有心肌病及面部畸形等；新生儿发病Ⅱ型不伴先天发育不良和畸形。迟发型又称Ⅲ型，多表现为轻型，一般VB2治疗有效，也称VB2反应型；迟发型患儿常见心脏、肝脏、脑等单个或多器官损害。本患儿不伴先天发育异常和畸形，诊为MADD新生儿发作Ⅱ型。MADD临床表现缺乏特异性，易误诊，可通过新生儿遗传代谢病筛查早发现，并给予低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，补充左卡尼汀、VB2及辅酶Q10等治疗，能有效的改善症状及生化指标，减低致残和致死率，提高患儿的生存质量。本患儿遗传代谢病筛查结果异常，家长若及时复诊检查，及早开始治疗，能有效避免患儿发病。由此可见，开展新生儿足跟血筛查遗传代谢病意义重大。解读MADD串联质谱检测报告时，要注意MADD和极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（very long chain acyl-COA dehydrogenase deficiency，VLCADD）的鉴别。仅根据串联质谱报告明确诊断MADD较为困难，需尿气相质谱检测鉴别诊断。由于同一患者在不同时间段生化指标改变差异较大，故凸显基因诊断十分重要。基因检测：ETFDH基因复合杂合突变，明确诊为MADD。该患儿一胎一产，基因诊断为患儿父母再次生育提供遗传咨询依据。