后路小切口髋关节置换术对高龄股骨颈骨折患者术后疼痛、骨代谢指标及氧化应激水平的影响

李阳

（南召县中医院，河南 南阳 474650）

股骨颈骨折（femoral neck fractures，FNF）主要与骨质疏松、骨强度下降、老年人髋周肌群退变等有关[1]，平地滑倒、下肢突然扭转或由高处跌下均可发生骨折，患者主要表现为髋部疼痛，不能站立和走路，严重影响其生活质量[2]。临床上高龄FNF的治疗方法主要包括手法复位内固定和人工假体置换术，据文献报道65岁以上GardenⅢ、Ⅳ型FNF患者更宜采用髋关节置换（hip replacement，HR）[3]。外侧小切口HR与后路小切口HR是临床上高龄FNF患者常用的手术方式，均有助于改善患者髋关节功能，且并发症较少，患者预后良好[4]。但是目前有关上述两种手术方式哪种更适用于高龄FNF患者，临床上尚存在较大争议，因此，本研究选取本院2018年1月—2019年12月期间收治的102例高龄FNF患者作为研究对象，旨在探讨后路小切口HR对高龄FNF患者术后疼痛、骨代谢指标及氧化应激水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的102例高龄FNF患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为后路组与外侧组。后路组53例，男22例、女31例；年龄65～80岁，平均（72.24±5.33）岁，受伤后至手术时间45～67 h，平均（57.43±5.31）h，受伤原因：平地跌伤23例、撞伤17例、高处坠落伤13例；Garden分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型32例、Ⅳ型4例。外侧组49例，男20例、女29例；年龄66～82岁，平均（71.94±4.52）岁，受伤后至手术时间43～66 h，平均（58.71±5.07）h；受伤原因：平地跌伤19例、撞伤20例、高处坠落伤10例；Garden分型：Ⅱ型20例、Ⅲ型27例、Ⅳ型2例。两组一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准：有明确的的外伤史，经髋关节正侧位X线检查确诊，由同一组医生进行HR；患者沟通无障碍，遵医行为良好。排除标准：合并神经疾患并对髋部周围肌肉造成影响的患者；重要脏器功能严重不全患者；不耐受手术麻醉及创伤患者；髋部有化脓病灶或伴有全身严重感染患者；病理性骨折患者；合并恶性消耗性疾病患者；有严重出血倾向患者；近3个月内接受过其他大型手术患者或同时参与其他研究患者。

1.2 方法 两组进行常规术前准备，术中麻醉方式均为全麻。外侧组49例行外侧小切口HR，具体步骤：协助患者取健侧卧位，以股骨大转子为标志，从股骨大转子结节向髂前上棘做纵行切口7 cm左右，逐层切开皮下组织、浅筋膜、髂胫束，显露前侧关节囊，“Z”形切开关节囊并钝性剥离显露关节囊，准确测量股骨颈截骨线后截断股骨颈残端，取出股骨头。应用髋臼锉打磨髋臼端后置入髋臼假体，螺钉固定，应用髓腔锉扩大髓腔后打入股骨假体试模，评估关节假体性能良好后取出假体试模，安放股骨头假体，复位关节，缝合关节囊，逐层关闭切口，常规留置引流管。后路组53例行后路小切口HR，患者卧位同外侧组，以大粗隆顶点为起点做切口，向髂后上棘中心方向沿直线取7 cm左右稍斜切口，逐层切开皮下组织，钝性分离臀大肌并向两侧牵开，将阔筋膜向远端切开后剥离臀小肌并沿梨状肌窝切开，分离梨状肌和联合肌。切开关节囊显露小粗隆，后行股骨颈截骨，取出股骨头。切除髋臼盂唇、悬垂关节囊、残留圆韧带及多余骨赘，常规磨锉髋臼后置入髋臼假体，保持外展45°和前倾20°，固定螺钉后安放髋臼内衬。内收、内旋髋关节后使用股骨抬高器充分暴露股骨近端，髓腔锉直视下扩髓，安放股骨侧假体满意后复位髋关节，再次检查关节稳定性及功能，止血后常规引流，逐层闭合切口。两组术后均常规进行抗感染治疗，并遵照医嘱在医护人员协助下循序渐进进行功能锻炼。

1.3 观察指标（1）术后6个月根据Harris髋关节功能评分评定手术疗效，患者Harris评分≥85分评定为优，75分＜Harris评分＜85分评定为良，65分＜Harris评分≤75分评定为一般，Harris评分≤65分评定为差[7]，优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%。（2）记录两组手术时间、术中出血量以及术后引流量。（3）手术前以及术后1 d采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]评价疼痛情况，VAS评分越高表明患者疼痛感越强烈。（4）骨代谢指标：术前以及术后1个月进行骨代谢指标检测，采集6 ml空腹外周静脉血，3000 r/min离心10 min后取上清液，采用酶联免疫吸附法测定抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（tartrate resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b）、I型胶原羧基端前肽（carboxyterrninal propeptide of type Ipmcollagen，PICP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone alkalinephosphates，BAP）、成 纤 维 细 胞 因 子（fibroblast growth factor，FGF）、骨钙素（bone gla protein，BGP）水平，采用双抗体夹心法检测Ⅰ型胶原氨基端前肽（N-terminal propeptide of typeⅠprocollagen，PINP）水平。（5）氧化应激指标：术前以及术后1 d、3 d进行氧化应激指标检测，3000 r/min离心10 min后取上清液，采用细胞色素C还原法测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，硫代巴比妥酸（thiobarbituric acid，TBA）光电比色法测定丙二醛（malonaldehyde ，MDA）水平。（6）统计两组感染、关节脱位、神经麻痹、深静脉血栓等术后并发症的发生情况

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 后路组53例，手术效果优24例，良20例，一般8例，差1例，优良率83.02%；外侧组49例，手术效果优19例，良19例，一般9例，差2例，优良率77.55%，两组手术效果比较，P＞0.05。

2.2 两组疼痛评分的比较 后路组术前VAS评分（7.89±0.72）分，术后1 d VAS评分（2.16±0.34）分；外侧组术前VAS评分（7.81±0.84）分，术后1 d VAS评分（2.96±0.38）分。后路组术后1 d VAS评分明显低于外侧组（P＜0.05）。

2.3 两组并发症的发生情况 后路组53例，发生感染0例，神经麻痹1例，下肢静脉血栓1例；外侧组49例，发生感染1例，神经麻痹1例，下肢静脉血栓1例。两组手术并发症比较，P＞0.05。

2.4 两组手术情况比较 见表1。

2.5 两组氧化应激指标比较 见表2。

2.6 两组骨代谢指标比较 见表3。

表1 两组手术情况的比较（）

表1 两组手术情况的比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）术后引流量（ml）后路组 53 89.57±10.35 346.54±57.03 157.47±38.85外侧组 49 91.61±12.61 538.13±58.17 345.53±27.97

表2 两组氧化应激指标比较(x-±s)

表3 两组骨代谢指标的比较（）

表3 两组骨代谢指标的比较（）

组别 n PINP（pg/L） TRACP-5b（U/L） FGF（ng/ml） BGP（ng/ml） PICP（ng/ml） BAP（ng/ml）后路组 术前 53 711.81±50.57 2.87±0.67 4.72±1.07 7.35±0.62 8.81±1.39 23.24±2.68术后1个月 1022.35±10.63 0.96±0.17 11.75±2.51 9.98±1.26 19.03±1.85 43.02±4.76外侧组 术前 49 712.01±52.40 2.93±0.53 4.68±1.12 7.38±0.65 9.01±1.47 23.49±2.74术后1个月 895.86±21.34 1.79±0.25 6.91±1.53 8.54±0.71 11.86±1.59 35.03±3.51

3 讨论

随着人口老龄化，FNF发病率逐年上升，对老年人群的生活质量造成明显影响，现已成为严重的社会问题[8]。随着微创外科手术不断发展与成熟，小切口HR已逐渐成为高龄FNF患者的主要治疗方式[9]。外侧小切口HR是治疗高龄FNF的安全有效的方式，术中对髋关节后肌群无破坏，大大减轻了对神经血管的损伤，减少了后脱位的发生率。但是外侧小切口HR术中出血量较多，术后引流管引流液较多，留置时间延长，不利于患者术后恢复。后路小切口HR具有术中创伤小、术后恢复快、潜在并发症少等临床优势，现已成为高龄FNF患者的主要手术方式。

本研究根据患者术后6个月的Harris髋关节功能评分评定临床疗效，结果显示两组手术优良率比较无统计学差异，且两组术后并发症发生率无明显差异，表明外侧小切口HR与后路小切口HR在高龄FNF患者中临床疗效相当，有利于促进骨折恢复，治疗安全性较高。本研究结果显示后路组术中出血量以及术后引流量低于外侧组，且后路组术后1 d VAS评分明显低于外侧组，与既往研究[10]结果大体一致，表明后路小切口HR术中损伤较轻，患者术后疼痛感降低，这与后路小切口HR创伤小、组织剥离少有关。

骨代谢平衡有助于促进骨折愈合，破骨细胞（Osteoclast，OC）是人体唯一具有骨吸收功能的功能细胞，其介导的骨胶原降解不利于骨折愈合；成骨细胞（osteoblast，OB）是促进骨形成的主要功能细胞，其介导的骨胶原沉积有利于骨痂形成，促进骨折愈合[11]。TRACP-5b主要来源于破骨细胞，可参与骨吸收过程，是反映骨吸收和破骨细胞活性的良好标志物，有助于了解骨代谢状况；BGP、BAP主要来源于成骨细胞，可反映骨代谢状态；PINP、PICP主要来源于I型前胶原，可反映成骨细胞活力，是新型骨代谢相关疾病的临床诊断标志物；FGF具有深层修复作用，可抑制破骨细胞，促进大量成骨细胞生成。本研究结果显示后路组术后1个月骨代谢指标TRACP-5b水平低于外侧组，PINP、FGF、BGP、PICP、BAP水平高于外侧组，表明后路小切口HR应用于高龄FNF患者，有利于改善机体骨代谢，促进骨折愈合。

据文献报道，手术造成的创伤可诱导机体产生氧化应激反应，过高的氧化应激不利于患者术后恢复[12]。MDA能直接反映机体氧化反应程度，而SOD属于氧自由基清除酶，血清SOD水平可以反应机体抗氧化能力。本研究结果显示两组术后MDA水平明显升高、SOD水平明显降低，但是后路组术后MDA水平明显低于外侧组、SOD水平明显高于外侧组，表明相较于外侧小切口HR，后路小切口HR能有效降低机体氧化应激反应，可促进患者术后恢复。

综上所述，后路小切口HR在高龄FNF患者中应用良好，有助于改善患者髋关节功能，增加骨代谢水平，且术中氧化应激反应较轻，对于促进患者术后恢复具有重要的意义。