CRRT时不同再循环预冲时间对严重脓毒血症患儿凝血功能及血流动力学的影响

殷雪

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

脓毒血症是指致病菌侵入血液循环繁殖，并产生大量毒素及代谢物，从而引起全身炎症反应综合征。由于小儿免疫功能尚不完善，易受细菌感染而发生脓毒血症，主要表现为高热、惊厥、头痛、寒颤等全身不适，严重者可导致多器官功能障碍，进而威胁患儿生命[1]。连续性肾脏替代治疗（Continuous Re-nal Replacement Therapy，CRRT）是治疗脓毒血症常用的方案，它能通过净化装置有效去除血液中致病物质，从而净化血液，保证器官的正常功能[2]。在CRRT治疗过程中因管路及滤器易发生凝血，故临床多采用密闭式再循环预冲以减少管路凝血发生，保证CRRT滤过的充分性，然而对于密闭式再循环预充时间临床缺乏统一标准[3]，鉴于此，本研究对PICU接受CRRT治疗的严重脓毒血症患儿分别予以密闭式再循环预冲30 min及1 h，旨在分析不同预冲时间对患儿CRRT治疗时间、APTT及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年10月期间在我院PICU行CRRT治疗的严重脓毒血症患儿105例作为研究对象，随机数字表法将其分为观察组和对照组。对照组52例，男27例，女25例；年龄3～7岁，平均年龄（4.81±0.74）岁；病程5～9个月，平均病程（7.07±0.89）个月。观察组53例，男26例，女27例；年龄3～8岁，平均年龄（4.95±0.62）岁；病程3～10个月，平均病程（6.95±0.97）个月。两组患儿一般资料比较，P＞0.05，具有可比性。

纳入标准：所有患儿均符合脓毒血症诊断标准[4]；符合CRRT的适应证；凝血功能正常；经医院伦理委员会批准，患儿监护人知情同意。排除标准：排除低血压、出血及出血倾向等CRRT禁忌症；排除生命体征不稳定者等。

1.2 方法 两组患者均接受CRRT治疗，以20 ml生理盐水+1支肝素钠（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H32020612，规格：12500 U/1支）为预冲液，抽取3 ml预冲液融入500 ml生理盐水，将1000 U的肝素于血液滤过前30 min静脉推注，滤过开始时以200 U/h的剂量泵入，前稀释与后稀释结合比例3∶1，血流速起始速度为50 ml/min，而后保持在150～200 ml/min。两组患者预冲方法与预冲液一样，对照组患者予以再循环预冲1 h，观察组予以再循环预冲30 min。

1.3 观察指标（1）比较两组患者CRRT治疗所用时间、CRRT前后活化部分凝血酶时间（APTT）及管路凝血情况。（2）采用血流动力学检测仪（英国LIDCO，上海聚慕医疗器械有限公司）于治疗前后检测患者血流动力学参数，包括系统血管阻力（SVRI）、中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）、平均动脉压（MAP）。（3）治疗前后检测两组患儿肾功能指标，包括血钾、血尿素氮、血肌酐。

1.4 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRRT治疗时间及APTT比较 见表1。

2.2 两组治疗前后血流动力学指标比较 见表2。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 见表3。

表1 两组患儿CRRT治疗时间及APTT比较（）

表1 两组患儿CRRT治疗时间及APTT比较（）

两组患儿CRRT前APTT比较，P＞0.05；CRRT后APTT比较，P＜0.05；两组患儿CRRT治疗时间比较，P＞0.05。

组别 n APTT（s） CRRT治疗时间（h）CRRT前 CRRT后对照组 52 41.08±2.59 40.94±2.70 15.12±1.60观察组 53 40.87±2.83 54.86±4.62 15.07±1.63

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标比较（）

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标比较（）

同组治疗前后SVRI比较，P＜0.05；两组治疗后SVRI比较，P＜0.05；两组治疗后ScvO2及MAP比较，P均＜0.05。

组别nSVRI（dyn·s·cm-5·m2)ScvO2（%）MAP（kPa）对照组 治疗前 52 2295.70±56.98 58.15±5.63 70.85±4.16治疗后 1618.75±27.09 64.08±7.54 75.96±6.65观察组 治疗前 53 2300.34±52.06 58.34±5.47 71.04±3.88治疗后 1990.47±44.93 75.74±9.39 80.94±8.70

表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）

表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）

与同组治疗前后比较，P均＜0.05；两组治疗后比较，P＜0.05。

组别 n 血钾（mmol/L） 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）对照组 治疗前 52 6.19±0.79 13.79±2.46 158.42±13.62治疗后 5.09±0.64 7.83±1.81 85.74±8.76观察组 治疗前 53 6.27±0.73 13.86±2.38 160.14±11.89治疗后 4.58±0.42 5.17±1.32 46.05±4.61

3 讨论

重症脓毒血症是PICU患儿中常见的死亡原因，该病是由早期脓毒血症发展而来，凝血功能紊乱、血流动力学异常在脓毒血症病情进展中起到重要作用，凝血功能障碍能持续激活炎症介质，造成血流动力学紊乱，导致多器官功能衰竭而威胁患儿生命[5]。

CRRT是指采用每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法，从而替代肾脏功能，通过借助净化装置，将患者血液中炎症介质、各种细胞因子及代谢废物等物质清除体外，从而净化血液，维持体内内环境稳定，减轻致病菌对器官功能损害[6]。CRRT广泛应用于终末期肾病、急慢性肾衰竭、严重高钾血症、重症肌无力、脓毒血症性休克、多器官衰竭等危重症的抢救治疗。然而由于体内血管壁环境与体外的流经环境不同，这种环境上的理化差异容易使血液中血小板粘附于管路、滤器中，造成管路、滤器的凝血现象，因此，在CRRT治疗前，有效的预冲能够减少滤器、管路凝血现象，避免非计划性下机的发生[7]。

密闭式再循环预冲是在传统密闭式预冲基础上增加预冲循环时间及超滤量，从而提高透析充分性，提升CRRT治疗质量，但关于密闭式再循环预冲时间临床尚无统一标准，主要由30 min、1 h两种预冲时间选择，鉴于此本研究对严重脓毒血症患儿分别实施密闭式再循环预冲30 min和1 h，结果显示，两组患儿CRRT治疗时间比较无显著差异，但观察组患儿CRRT后APTT明显延长，且高于对照组，由此可见，密闭式再循环预冲1 h能够延长患儿凝血时间，增加严重脓毒血症患儿出血风险。这可能是由于长时间再循环预冲，增加管路、滤器内肝素的残留，过多的肝素残留对患儿凝血功能造成影响，使凝血功能异常，从而增加出血风险[8]。本研究结果显示，观察组血钾、血尿素氮及血肌酐水平均低于对照组，表明密闭式再循环预冲30 min能够减轻严重脓毒血症患儿生长损伤，改善患儿肾功能。

CRRT治疗时往往存在血流动力学不稳定，主要表现为血压的改变，因此维持血流动力学稳定是判断严重脓毒血症患儿预后的重要指标，本研究结果显示，观察组SVRI、MAP及ScvO2均高于对照组，表明密闭式再循环预冲30 min能够稳定血流动力学指标，改善患儿预后。其原因可能是密闭式再循环预冲30 min对水、溶质的清除速度较慢，滤器的生物相容性好，对血容量影响较小，不影响患儿血液循环，从而维持患儿血流动力学稳定。

综上所述，与密闭式再循环预冲1 h相比，预冲30 min既能确保预冲效果，又不影响严重脓毒血症患儿凝血功能，减少出血风险，减轻肾功能损害，同时还能维持血流动力学稳定，提高CRRT治疗效果，值得临床推广。