含Auer样小体B细胞淋巴瘤1例

张瑞，史敏，高占玺，刘梅，张敬宇

患者，男，72岁，主因咳嗽、发热1周入院。既往有结核病史，无过敏史。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染和出血点。双侧颈部和腋窝可触及多个边界清晰、质地柔软的淋巴结，大小约1 cm ×1 cm。头、耳、眼、鼻和喉检查(-)。实验室检查：RBC 2.1×1012/L，Hb 77 g/L，PLT 88×109/L，WBC 274.8×109/L，淋巴细胞多见。外周血涂片成熟淋巴细胞胞质中可见≥1个Auer样棒状小体。为进一步确诊行骨髓穿刺和活检。(1)骨髓细胞形态：骨髓有核细胞增生明显活跃，以成熟淋巴细胞为主占63%，淋巴细胞占20%～30%，胞质内可见≥1条含嗜天青颗粒的细针样、短棒状的Auer样包涵体(图1A、B)。(2)流式细胞分析：大约98% 细胞为淋巴细胞，主要由 Kappa阳性的CD19+B淋巴细胞组成，免疫表型如下：CD19(89.6%)、CD20(94.8%)、CD22(90.3%)、Kappa(92.8%)、CD79bdim(86.6%)、CD19+CD5+(0.8%)、FMC7(6.8%)、CD24(96.6%)、CD79a(96.3%)、CD19-CD5+(1.6%)、CD2(7.8%)、cyCD3(1.9%)、CD11b(62.3%)；HLA-DR(49.1%)、 CD11c(23.3%)；lambda、CD10、CD34、CD123、CD38、CD103、CD25、CD200、CD16、CD13、CD33、CD64、CD14和CD15均为阴性。(3)骨髓活组织检查及免疫组织化学染色：骨髓病理检查显示细胞增生极度活跃(> 90%)，以成熟淋巴细胞为主，增生浸润呈弥漫分布状态(图1C)。免疫组织化学染色：淋巴细胞CD19和CD20阳性(图1D、E)，CD3、CD5、CD10 CD11C、CD23、Bcl-6、CyclinD1、SOX和CD138表达均为阴性。(4)细胞化学染色：Auer样棒状小体显示POX、α-NAE和PAS染色均阴性。(5)细胞遗传学分析：常规染色体核型分析为46，XY[20]。RT-PCR显示43种相关融合基因均为阴性。(6)电子显微镜分析：Auer样棒状小体表现出多种超微结构特征，为梭形、针状、圆形、晶状体、长杆、短杆等，可为有膜结构、或为无膜的致密样颗粒结构、或为层纹状结构(图1F、H)。根据临床及实验室检查诊断为B细胞淋巴瘤累及骨髓(Phase Ⅳ，GroupA)。推荐CHOP方案治疗，患者及其家属拒绝并自动出院。

讨 论Auer小体最早是由John于1906年在白血病细胞胞质中发现的棒状小体，是急性髓细胞白血病(AML)的特异性形态学诊断标志之一[1]。而近年来文献报道在多发性骨髓瘤、幼稚淋巴细胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)、B细胞急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、脾淋巴瘤及边缘区细胞淋巴瘤中可见到Auer样棒状小体[2-6]，形态学特征与髓系来源的Auer小体非常相近，二者常常难以鉴别。Auer样棒状小体在非髓系肿瘤细胞中少见，仅凭形态很难与真正的Auer小体进行区分，且二者起源和性质不同，髓系细胞中的Auer小体起源于溶酶体，由过氧化物酶、溶酶体酶及嗜天青颗粒聚集而成，过氧化物酶染色为强阳性，而各种淋巴细胞增殖性疾病中Auer样棒状小体其化学染色MPO、SBB、PAS及ACP均为阴性[3-5,7]。因此实际工作中对其进行细胞化学染色来鉴别急性髓系白血病与淋巴细胞肿瘤具有较高的临床诊断价值。

注：A、B.骨髓涂片中Auer样小体；C.淋巴细胞浸润；D、E.流式细胞分析示CD19、CD20阳性；F、G、H.电镜超微结构中的Auer样小体

本例患者细胞经瑞—吉染色后，在光镜下观察到一条或多条针状、细长的杆状或粗短杆状包涵体，与AML中的Auer小体非常相似，但经细胞化学染色POX、α-NAE和PAS结果均为阴性，证实非溶酶体起源。

超微结构特征上Auer样棒状小体与真正的Auer小体具有相似的特点，推测可能为异常的溶酶体起源[8]。有报道显示，Auer样棒状小体电镜下呈现球状、管状或片状的层纹状结构、致密颗粒结构[9]。Djaldetti等[10]报道PLL中含有由结晶蛋白组成的无膜包涵体。Kjeldsberg等[11]报道PLL中在细胞高尔基体区的三氨基膜上环绕有嗜天青颗粒。本例Auer样棒状小体状态呈多样性：梭状、针状、圆形、长方形晶状体，呈长杆和短杆状，有膜结构、无膜致密颗粒结构、层状结构，推测可能是自噬体降解细菌或支原体的产物。限于新鲜组织缺乏，有待进一步应用电镜分析或其他技术研究Auer样棒状小体结构的组成。

正确的临床诊断对患者的治疗和预后至关重要，Auer样棒状小体在髓系肿瘤的鉴别诊断中具有重要的临床价值，但肿瘤细胞的精准识别还应结合细胞化学、流式细胞仪和免疫组化等综合判断。本例Auer样棒状小体流式细胞和免疫组化显示CD19、CD20、CD22、Kappa和CD79阳性，分子细胞遗传学结果为阴性，支持B细胞淋巴瘤累及骨髓的诊断，对于恶性血液病的靶向治疗具有重要意义。

虽然Auer小体是血液疾病诊断中的重要形态学依据，但需要细胞化学和免疫组化染色进一步分析，以避免错误判断。病理诊断务必结合形态学、细胞化学染色、免疫表型和流式分析。