利多卡因雾化吸入在口腔及咽喉部肿物患者纤维支气管镜插管中的应用

张丽伟，董文泽，戚小航，李淮安，王景梅，沈振喜

临床麻醉中，困难气管插管的发生率为2%～3%。耳鼻喉科手术患者多存在呼吸道慢性炎性反应和不同程度的呼吸道狭窄，导致困难气道的发生几率远高于其他科室手术患者。口腔及咽喉部肿物手术患者因肿物有可能阻挡声门，以致于传统喉镜不能很好地显露声门，从而增加了困难气道、困难通气的几率[1-2]。近年来，随着纤维支气管镜的广泛应用，困难气道患者气管插管的安全性大大提高。由于纤维支气管镜为软镜且为直视下操作，因此操作灵活、安全，成功率高[3-5]。为安全起见，困难气道插管多选择清醒气管插管，操作过程中保留患者的自主呼吸，这就要求插管时表面麻醉必须做到足够充分，以免引起患者插管时的剧烈反应，造成呛咳、喉痉挛，甚至心脑血管意外等严重并发症发生。目前气管镜检查多在患者清醒状态下实施，笔者采用利多卡因雾化吸入法表面麻醉用于清醒患者的气管镜检查取得了很好的效果，现探讨利多卡因雾化吸入法表面麻醉纤维支气管镜插管用于咽喉肿物患者气管插管的可行性，为临床麻醉提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年8月于秦皇岛市第一医院择期行口腔及咽喉部肿物切除术的患者80例，纳入标准：年龄22～65岁， ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati 分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：心、肺、脑等重要脏器功能不全，严重高血压、冠心病，凝血功能异常，胃食道反流病史，支气管哮喘，严重心律失常患者。均经纤维喉镜检查确定肿物部分阻挡口腔、咽喉腔或声门而预计存在插管困难。80例患者根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组采用利多卡因喷喉加环甲膜穿刺法表面麻醉，观察组采用利多卡因雾化吸入法表面麻醉。本研究通过医院医学伦理委员会审批，全部患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用清醒镇静下经纤维支气管镜引导行经口气管插管，使用纤维支气管镜(珠海MDHAO医疗技术有限公司生产)引导经口气管插管。对照组患者术前15 min予以2%利多卡因7 ml喷喉，入室后以2%利多卡因3 ml行环甲膜穿刺。观察组术前15 min予以2%利多卡因10 ml采用超声雾化器(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司生产)雾化吸入至药物用完。2组均使用Mindray-BeneView T5监护仪持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创袖带血压(NIBP)。所有患者插管前均静脉泵入负荷剂量右美托咪啶(江苏恒瑞医药)1 μg/kg，10 min泵注完毕，同时用麻醉面罩吸入高流量纯氧去氮5 min。麻醉前把根据患者个体情况选择合适内径的气管插管套入纤维支气管镜，并把纤维支气管镜及气管插管下端用无菌石蜡油涂抹润滑。待右美托咪啶负荷量注射完毕，患者入睡且呼之能应，处于安静配合状态，即行气管插管。插管时把纤维支气管镜从口腔正中插入，于会厌下方找到声门，嘱患者深吸气，见声门打开，立即把纤维支气管镜插入主气管中段，随即顺势将气管导管插入气管内，插管成功即刻静脉推注丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，退出纤维支气管镜，气管导管囊充气，连接麻醉机，行静吸复合加深麻醉。操作过程中严密监测患者的生命体征，若遇SpO2下降至95%或出现喉痉挛、患者强烈抵抗，则退出纤维支气管镜，行面罩给氧，待SpO2上升至99%再行插管。

1.3 观察指标与方法 分别于患者入室后5 min(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)记录SBP、DBP、SpO2、HR的变化。记录插管时间，记录插管期间是否发生呛咳，有无发生喉痉挛，术后24 h随访患者对插管过程有无记忆，有无术中知晓及声音嘶哑。插管过程及麻醉管理均由同一麻醉医师团队完成，数据采集及术后随访均由不知情的麻醉医生完成。

2 结 果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、肿物位置、ASA分级、Mallampati 分级等各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 2组患者手术时间、麻醉时间比较 对照组手术时间为(33.1±9.6)min，麻醉时间为(40.8±7.9)min；观察组手术时间为(31.6±11.2)min，麻醉时间为(42.3±6.5)min,2组比较差异均无统计学意义(t=1.252、1.570，P>0.05)。

2.3 2组患者血压、心率、血氧饱和度比较 与T0比较，对照组SBP、DBP、HR在T2时较均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，在T3时均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0比较，SpO2在T2时明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，在T3时差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，观察组SBP、DBP、HR在T2时均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，在T3时均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0比较，SpO2在T1、T2、T3时差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组SBP、DBP、HR在 T2时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)； SpO2明显升高，差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

2.4 2组患者插管情况比较 与对照组比较，观察组的插管时间明显缩短，一次插管成功率明显升高，呛咳反应、喉痉挛发生率明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后均未发生声音嘶哑、术中知晓，见表4。

表1 2组患者基线资料情况比较 [例(%)]

表2 2组患者不同时点血压变化比较

表3 2组患者不同时点心率、血氧饱和度变化比较

表4 2组患者插管情况比较 [例(%)]

2.5 2组患者不良反应比较 2组患者均顺利完成手术，术后24 h随访，均未发生声音嘶哑。所有患者均对手术过程无记忆，对照组有4例患者清楚记得插管前实施环甲膜穿刺的过程，麻醉满意度较差。

3 讨 论

口腔及咽喉肿物因气管插管过程中肿物有可能部分阻挡声门，声门暴露困难而导致困难气道的发生，此类患者存在未预知困难气道的可能性也远高于其他手术患者，困难气道处理不当不但手术不能进行，而且是直接导致严重呼吸系统事件最常见的原因[6-8]，严重者甚至有可能因不能及时建立有效通气，从而导致患者缺氧而危及患者生命。近年来，纤维支气管镜引导气管插管应用于临床麻醉在解决困难气道方面明显优于传统喉镜下气管插管[9-10]。纤维支气管镜为软镜，具有刺激小、损伤小、成功率高等特点，且能随时吸引分泌物，能够很好地把握插管深浅等优点[11-14]。对于口腔及咽喉肿物患者，纤维支气管镜能够很好地绕过肿物位置，准确进入声门，且不会导致肿物出现出血，脱落等意外发生。面对困难气道患者麻醉医生一般选择利多卡因喷喉加环甲膜穿刺的表面麻醉方法完成清醒气管插管，插管前暂不静注肌松剂，保留患者的自主呼吸以保证患者的生命安全，但这种表面麻醉方法不仅会给患者带来不适的感觉，而且麻醉效果不能达到完全理想状态[15-16]。有学者报道，由于患者大多数伴有精神紧张和恐惧感，仅以表面麻醉难以阻滞深部的咽喉反射，插入纤维支气管镜时由于直接对气道的刺激会引起患者剧烈咳嗽，从而引发气管反射性收缩和痉挛[17-19]。

对于术前估计气管插管困难的患者，目前报道多为在适当的镇静镇痛药物辅助下联合表面麻醉，用纤维支气管镜引导的慢诱导清醒气管插管比较安全[20]，保留患者的自主呼吸，清醒镇静状态下插管可防止可预料困难气道变成急症气道[21-23]。右美托咪啶是高选择性的α2肾上腺受体激动剂，对呼吸抑制非常轻微，是安全有效的困难气道插管辅助用药，近年来广泛应用于临床，取得了很好的效果[24-26]。超声雾化吸入表面麻醉是把局麻药变成直径1 μm的超声颗粒，随患者的自主呼吸均匀分布于口、咽喉、气管黏膜表面而产生充分的气道麻醉效果，与传统的利多卡因喷喉加环甲膜穿刺法表面麻醉比较，此法简单易行，对患者无创伤，患者易于接受，是一种安全有效的表面麻醉方法[27-29]。

本研究结果显示，观察组SBP、DBP、HR在 T2时明显低于对照组，表明观察组的表面麻醉方法能够更好地减轻插管时患者的心血管反应，有利于维持循环稳定，为纤维支气管镜插管提供更有力的保障。观察组SpO2在T1、T2、T3时与T0比较，差异无统计学意义，说明观察组插管过程对患者的呼吸、肺的氧合无明显影响。对照组SpO2在T2时与T0比较均明显下降，说明对照组由于局麻药分布不均匀，表面麻醉效果较差，个别患者操作过程中一过性屏气等原因，血氧饱和度出现短暂下降过程。其中1例患者出现了喉痉挛，经退出纤维支气管镜，面罩吸氧后缓解，再次插管顺利完成。观察组的插管时间明显短于对照组，一次插管成功率明显高于对照组，呛咳反应、喉痉挛发生率明显低于对照组，说明观察组的表面麻醉效果优于对照组。经随访，所有患者均未发生术中知晓，但对照组有4例患者清楚记得插管前实施环甲膜穿刺的过程，麻醉满意度比观察组差。

综上，利多卡因雾化吸入法表面麻醉用于耳鼻喉科口腔及咽喉部肿物手术表面麻醉效果良好，能够更好地减轻插管时患者的心血管反应，有利于维持循环稳定。同时简便安全易行，对患者无创伤，患者满意度高，可以在临床推广。但本研究由于样本量较少，研究条件受限，难免存在不足之处，仍需进一步多中心大样本的研究来验证相关结论。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张丽伟、董文泽：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；戚小航：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;李淮安、王景梅：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;沈振喜：课题设计，论文撰写，进行统计学分析