水飞蓟素胶囊联合替诺福韦对失代偿期乙肝肝硬化患者肝肾功能、肝纤维化及氧化应激水平的影响

郭香娟，王敏，张洪涛，卢力飞，宋欢欢，范晓英，聂尚燕，郭红，张肖

失代偿期乙肝肝硬化属于乙型肝炎病情进展到晚期阶段表现出的一类综合征，乙型肝炎病毒(HBV)会不断地复制、增殖，表现为肝实质炎性反应或细胞坏死[1]。对于失代偿期乙肝肝硬化患者，若未及时进行临床治疗，极有可能引发肝功能衰竭、肝肾综合征，甚至影响患者生命安全[2]。统计显示，失代偿期的乙肝肝硬化患者未接受及时有效治疗，5年内生存率不超过40%[3]。替诺福韦为无环核苷酸类似物，抗病毒活性强，且具备高基因耐药屏障，但替诺福韦单一应用仅能一定程度改善临床症状，对患者肝纤维化进程无法形成有效抑制，对肝肾功能缺乏良好改善作用[4-5]。水飞蓟素属于黄酮木脂素类化合物，能够在解毒的同时发挥抗肿瘤、抗过氧化作用，同时可起到保肝作用，在肝功能损伤、肝中毒中的临床应用已证实有良好效果，但在失代偿期乙肝肝硬化治疗中的应用相关研究较少[6-7]。现观察水飞蓟素胶囊联合替诺福韦治疗失代偿期乙肝肝硬化患者的临床疗效， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年2月—2018年12月河北省邯郸市中心医院感染性疾病科诊治的失代偿期乙肝肝硬化患者98例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各49例。观察组男32例，女17例，年龄36～66(50.38±8.12)岁；病程3～8(5.83±1.16)年；HBV-DNA(716.46±32.95)拷贝/ml；Child-Pugh分级：B级34例，C级15例；合并症：糖尿病13例，高血压16例，风湿病15例；有肝硬化家族遗传史13例。对照组男29例，女20例，年龄38～65(51.34±9.82)岁；病程2～9(5.71±1.24)年；HBV-DNA(708.48±30.92)拷贝/ml；Child-Pugh分级：B级36例，C级13例；合并症：糖尿病15例，高血压14例，风湿病14例；有肝硬化家族遗传史15例。2组性别、年龄、病程、HBV-DNA水平、Child-Pugh分级、合并症、家族史比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合2015版“慢性乙型肝炎防治指南”中失代偿期诊断标准[8]；②近3个月未接受过抗病毒治疗；③对本研究药物无过敏反应；④有完整临床资料。(2)排除标准：①合并其他肝病者；②处于妊娠期或哺乳期女性；③伴有心、肾等脏器功能严重障碍者；④存在精神异常或交流沟通障碍者。

1.3 治疗方法 2组患者均接受相同基础保肝药物(复合维生素B、三磷酸腺苷等)治疗，对照组应用替诺福韦(PatheonInc公司生产)口服，300 mg/次，1次/d，持续治疗48周。观察组在对照组治疗基础上加用水飞蓟素胶囊[MADAUS GMBH(德国) 公司生产]口服，3粒/次，3次/d,持续治疗48周。

1.4 观察指标与方法 于治疗前、治疗48周后清晨空腹抽取患者肘静脉血液5 ml，离心留取血清待测。

1.4.1 肝功能相关指标检测：利用全自动生化分析仪(迈瑞BS200型)及配套试剂检测血清总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

1.4.2 肾功能相关指标检测： 采用全自动生化分析仪及配套试剂(南京建成生物工程研究所生产)检测血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平。

1.4.3 肝纤维化相关指标检测： 采用Peteck96-I型化学发光免疫分析仪[博奥赛斯(天津)生物科技有限公司]检测层黏连蛋白(LN)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、透明质酸(HA)水平。

1.4.4 氧化应激指标检测： 采用硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)，黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(SOD)，硫代巴比妥酸比色法检测丙二醛(MDA)水平。

1.4.5 血清病毒学指标检测：比较2组治疗48周后HBV-DNA转阴率、HBVe抗原(HBeAg)转阴率，HBV-DNA<500 拷贝/ml为转阴，HBeAg转变成HBVe抗体(HBeAb)为转阴。

1.4.6 不良反应发生情况：观察记录治疗过程中2组患者恶心呕吐、腹泻、腹痛、嗜睡等不良反应发生率。

2 结 果

2.1 2组治疗前后肝功能指标水平比较 治疗48周后，2组TBil、ALT、AST水平低于治疗前，ALB水平高于治疗前 (P均<0.01)， 且观察组TBil、ALT、AST水平降低及ALB水平升高幅度大于对照组 (P均<0.01)，见表1。

表1 2组患者治疗前后肝功能指标水平比较

2.2 2组治疗前后肾功能指标水平比较 与治疗前比较，治疗48周后2组SCr及BUN比较差异无统计学意义(P>0.05)，且治疗48周后2组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后肾功能指标水平比较

2.3 2组治疗前后肝纤维化指标水平比较 治疗48周后，2组LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ、HA水平均较治疗前下降(P<0.01)，且观察组各指标水平下降幅度大于对照组(P均<0.01)，见表3。

表3 2组患者治疗前后肝纤维化指标水平比较

2.4 2组治疗前后氧化应激指标水平比较 治疗48周后，2组NO、MDA水平低于治疗前，SOD水平高于治疗前 (P均<0.01)，且观察组NO、MDA水平降低幅度及SOD升高幅度大于对照组 (P均<0.01)，见表4。

表4 2组患者治疗前后氧化应激指标水平比较

2.5 2组血清病毒学指标转归比较 治疗48周后，观察组HBV-DNA转阴率、HBeAg转阴率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组治疗后血清病毒学指标转归情况比较 [例(%)]

2.6 2组不良反应发生情况比较 治疗后，对照组不良反应总发生率为8.16%，观察组为10.20%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.122，P=0.727)，见表6。

表6 2组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

乙肝肝硬化是HBV持续对肝脏形成侵袭后引起的肝纤维化终末阶段病症，临床发现，HBV的复制程度与乙肝肝硬化的治疗效果及预后情况相关[9]。抗病毒治疗是临床治疗乙肝肝硬化的重要方法，核苷(酸)类似物是失代偿期乙肝肝硬化抗病毒治疗的一线用药，能够在保证良好抗病毒效果的基础上减低耐药株风险[10]。失代偿期乙肝肝硬化患者肝功能都会受到不同程度影响，存在明显肝纤维化表现，而改善患者肝纤维化是治疗的重要目标。氧化应激是细胞中活性氧生成过度或者抗氧化防御功能下降，使得平衡受破坏，引起组织及细胞受到损伤。研究证实乙肝肝硬化的出现、进展均与氧化应激密切相关，控制机体氧化应激对缓解病情有重要作用[11]。

替诺福韦属于一类核苷酸类逆转录酶抑制剂，其中的二磷酸无3′-OH基因，所以DNA链延长会被终止，因此病毒复制受到抑制[12-13]。研究发现，替诺福韦8年的耐药率为0，被视作失代偿期乙肝肝硬化一线治疗用药，替诺福韦单一用药对肝功能、肝纤维化具有明显改善作用[14-16]，所以当前抗核苷(酸)类似物联合其他保肝药物逐渐成为失代偿期乙肝肝硬化患者常用治疗方法。本研究中观察组应用的水飞蓟素胶囊对肝脏细胞保护效果明显，且抗氧化作用明显，能够防止自由基对肝脏细胞形成破坏，并且还能够加快生成新的肝脏细胞。

本研究发现，观察组通过联合水飞蓟素胶囊与替诺福韦治疗48周后，患者肝功能改善效果明显更优，提示相较于单一应用替诺福韦治疗，联合水飞蓟素胶囊治疗能够使患者肝功能得到明显改善，分析原因是由于水飞蓟素能减低肝组织中TNF-α、IL-1β水平，对多种细胞因子、炎性介质的生成形成抑制，因此可以对肝细胞起到保护作用，使肝功能得到明显改善。既往研究报道显示[17-18]，在失代偿期肝硬化治疗中联合应用水飞蓟素胶囊，可更明显升高ALB水平，降低TBil、AST、ALT水平，本研究结论与之一致，均证实其可改善患者肝功能，但本研究中HBV-DNA转阴率明显较高，这可能是因为相较于该研究使用的阿德福韦，本研究使用的替诺福韦具有更高的抗病毒活性作用，因此HBV-DNA转阴率有所提高。本研究观察组治疗后肾功能变化不大，表明联合应用水飞蓟素胶囊治疗不会对患者肾功能形成明显损伤，治疗安全性有保障。本研究观察组治疗后肝纤维化得到明显改善，提示相较于单一应用替诺福韦治疗，联合水飞蓟素胶囊治疗能够更有效控制患者肝纤维化进程，可能是由于水飞蓟素胶囊能够减少肝细胞破坏，且可激活肝星状细胞旁分泌功能，进而发挥阻碍肝纤维化进程的作用[19-20]。失代偿期乙肝肝硬化患者局部组织细胞脂质会有过氧化表现，SOD水平明显下降，MDA、NO水平明显升高，而联用水飞蓟素胶囊治疗，可保护肝细胞膜，加快正常肝细胞生长，提升肝细胞合成RNA与蛋白质的功能，使巨噬细胞有更强活性，能够对炎性反应水平形成明显抑制，发挥明显抗脂质过氧化效果[21]。本研究2组治疗后均未出现严重不良反应，表明加用水飞蓟素胶囊治疗失代偿期乙肝肝硬化患者也能够维持良好的治疗安全性。本研究观察组治疗后HBV-DNA、HBeAg转阴率更高，提示联合水飞蓟素胶囊治较单用替诺福韦治疗失代偿期乙肝肝硬化患者，能获得更好的抗病毒效果。

综上所述，水飞蓟素胶囊联合替诺福韦治疗失代偿期乙肝肝硬化患者能够发挥良好抗病毒效果，且可更明显改善肝功能，减轻氧化应激，改善肝纤维化状况，同时对肾功能无明显损害。但本研究也存在一定局限性，样本量较少，在往后的研究中将进行更大样本量考察和随访分析其预后情况。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

郭香娟、王敏：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；张洪涛、卢力飞、宋欢欢：实施研究过程，资料搜集整理；范晓英、聂尚燕：提出研究思路，分析试验数据，论文审核，论文修改；郭红、张肖：数据获取，统计学分析