子宫动脉栓塞术对穿透性凶险性前置胎盘患者凝血系统及母婴结局的影响

2020-10-20王慧毛俊文尹维张瑞宋科鹰华瑞佳廖海君

疑难病杂志 2020年10期

王慧，毛俊文，尹维，张瑞，宋科鹰，华瑞佳，廖海君

凶险性前置胎盘指曾经有过剖宫产史，且此次妊娠为前置胎盘，并伴有胎盘植入[1]。临床上根据胎盘侵入子宫肌层的程度，将前置胎盘分为黏连性、植入性及穿透性胎盘3种，其中，植入性与穿透性胎盘是较为严重的类型，若不及时处理，极易发生大出血，甚至导致产妇死亡[2]。穿透性凶险性前置胎盘患者大多采用剖宫产方式结束妊娠，但在剖宫产过程中如何有效、安全、快速地止血是目前临床研究的重点。随着医学技术的发展，介入治疗在产科中的广泛应用，大大降低了子宫切除率，改善了母婴结局[3]。基于此，笔者对于穿透性凶险性前置胎盘患者给予子宫动脉栓塞术治疗，进一步分析其对凝血系统及母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2015年3月—2017年9月绵阳市人民医院产科收治的穿透性凶险性前置胎盘患者90例，按照随机数字表法分为2组，观察组45例，年龄24～38(29.86±3.97)岁；妊娠次数2～4(2.54±0.22)次；孕周32～38(34.62±1.37)周；剖宫产次数1～2(1.42±0.34)次。对照组45例，年龄24～39(30.08±3.04)岁；妊娠次数2～4(2.43±0.21)次；孕周32～38(34.45±1.69)周；剖宫产次数1～2(1.38±0.34)次。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，全部患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2 入选标准纳入标准：(1)单胎，且孕周均≥32周；(2)既往均存在剖宫产史；(3)均经彩色多普勒超声检查确诊为前置胎盘并伴有置入或黏连；(4)均可耐受此次治疗。排除标准：(1)合并其他系统严重疾病患者；(2)非剖宫产下进行子宫手术患者；(3)凝血功能障碍及其他血液疾病患者；(4)无法耐受此次治疗患者。

1.3 治疗方法观察组患者给予子宫动脉栓塞术治疗，对照组则采用非子宫动脉栓塞术治疗。具体措施如下。

1.3.1 子宫动脉栓塞术：术前采用彩色多普勒超声设备评估患者的胎盘位置、植入深度及范围，确定剖宫产的手术切口，同时为患者建立2～3条静脉通路，有助于紧急情况下快速补液。患者平卧于造影床上，给予硬膜外阻滞，于右下肢股动脉处作为手术入路处，将套管穿刺针用于右侧股动脉处行Seldinger穿刺术，穿刺成功后置入5F血管鞘、子宫动脉造影导管，置管成功后方可进行剖宫产手术。术中做手术切口时需注意避开胎盘所在位置，使用手术钳将胎盘边缘夹住，同时使用纱布将子宫下段进行填塞，以达到暂时性压迫止血的目的。随后在DSA设备的监视下，将导管超选择至左侧子宫动脉处，实施造影术，了解子宫动脉及病灶的供血状况，行子宫动脉栓塞术。栓塞剂选择直径1～2 mm明胶海绵颗粒，操作结束后需再次应用DSA设备进行验证。子宫动脉栓塞术结束后，产科医生需逐步将胎盘进行剥离并清除，修补肌层缺损区域，最后缝合子宫。若患者出血量较大，且保留子宫较为困难，需及时切除子宫，降低出血量。

1.3.2 非子宫动脉栓塞术：患者行常规剖宫产手术，待分娩结束后对胎盘进行处理，根据患者术中出血状况对子宫进行按摩，同时给予缩宫素注射，采用缝扎胎盘剥离面或宫腔纱布填塞术等方式压迫止血，若患者出血量较大，且无法控制出血，必要时需行子宫切除术。

1.4 观察指标 (1)手术情况：包括术中失血量、红细胞输血量、冷沉淀输血量及住院时间。(2)凝血系统指标：包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)。(3)并发症比较：ICU入住率、产后出血、子宫切除率、弥散性血管内凝血(DIC)、失血性休克、产褥感染、早产儿发生率。(4)新生儿评分状况：采用Apgar评分表评估新生儿出生状况，满分共10分，8～10分表示正常，4～7分表示新生儿存在轻度窒息，<4分表示新生儿存在重度窒息[4]。

2 结果

2.1 2组手术情况比较观察组术中出血量、红细胞输血量、冷沉淀输血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。2组血浆输血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组手术前后凝血系统指标比较术前，2组患者APTT、PT、D-D、FIB等凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组APTT、PT、FIB指标均升高，且观察组高于对照组；D-D水平降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 2组并发症比较观察组ICU入住率、产后出血、子宫切除率、DIC、失血性休克发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.4 2组新生儿Apgar评分比较 2组新生儿均未出现严重窒息，Apgar评分比较差异无统计学意义(Z=1.800，P>0.05)，见表4。

表4 2组新生儿Apgar评分情况比较 [例(%)]

3 讨论

目前，临床上对于穿透性凶险性前置胎盘患者，通常在分娩成功后给予子宫切除术治疗，通过切除子宫以达到止血的目的。但子宫切除后，患者将失去怀孕能力，极易给患者的生理及心理造成永久创伤，不利于预后[5-7]。因此，对于穿透性凶险性前置胎盘患者，在治疗的同时既要保留子宫，还需保留子宫功能，有助于促进生理及心理的恢复。近年来，介入治疗在产科中被广泛应用，改善了因产后大出血治疗失败后切除子宫的结局[8]。子宫动脉栓塞术可在短时间内阻断子宫血液循环，侧支循环血管可为子宫提供血液，对此，栓塞后的子宫不会发生缺血性坏死，且栓塞所使用的明胶海绵颗粒在术后2～3周便可吸收，此外栓塞血管通畅后不会对盆腔毛细血管侧支循环的建立造成影响，止血效果确切[9-10]。此种治疗一方面较好地保留了患者子宫功能，另一方面控制了产后出血量，降低了手术风险的同时，有助于改善预后[11]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、红细胞输血量及冷沉淀输血量均少于对照组，2组血浆输血量、住院时间比较未见明显差异，表明与非子宫动脉栓塞术治疗相比，采用子宫动脉栓塞术可显著降低术中失血量，且不会增加输血量及延长术后住院时间，分析其原因，子宫动脉栓塞术可有效阻断子宫动脉的供血，在保证子宫完整的前提下对残余的胎盘组织进行清除及缝合，有效避免产后大出血的发生[12]。术后观察组APTT、PT、FIB指标均高于对照组，D-D水平显著低于对照组。研究显示[13]，APTT、PT、FIB是临床上常见的凝血指标，同时也是评估患者出血性疾病的重要指标，而D-D是临床上用于判断血栓性疾病的标志物，反映了患者体内纤溶活性亢进水平。对于孕产妇而言，为保证产后可以快速止血，血液常常处于高凝状态，而产后大出血患者，其血液处于低凝状态。因此，采用子宫动脉栓塞术保证了产后患者血液的高凝状态，降低了产后大出血的风险[14]。观察组ICU入住率、产后出血、子宫切除率、DIC、失血性休克发生率均低于对照组，2组产褥感染、早产儿发生率比较差异无统计学意义，表明子宫动脉栓塞术可较好清除胎盘相关组织，通过对局部的缝合，达到止血的目的，从而减少并发症发生。2组新生儿均未出现严重窒息，且窒息程度相近，提示子宫动脉栓塞术不会对新生儿造成影响，母婴预后较好，究其原因可能为行剖宫产前于患者股动脉处置管，并于胎儿娩出后行子宫动脉栓塞术，较好地避免了栓塞剂等对新生儿的伤害[15]。